多維度心理干預對失代償期肝硬化患者治療依從性、疾病獲益感及生活質量的影響

陳玉珠 陳金秀

（廈門大學附屬第一醫院，福建 廈門 361000）

失代償期肝硬化屬于肝病晚期，主要指肝臟失去代償能力，不能維持正常肝細胞的功能，臨床常表現為食欲減退、面色晦暗、渾身乏力、消化道出血等臨床癥狀，嚴重影響患者生活質量[1]。失代償期肝硬化病程漫長、復發率高，且存在一定癌變風險，患者由于對疾病認知不足，且長期經受疾病折磨，因此極易產生焦慮抑郁等負性情緒，從而導致治療依從性降低，影響病情恢復[2]。多維度心理護理是指從不同內容、不同層面對患者給予心理干預，以最大化改善患者情緒狀態。目前，臨床尚缺乏上述護理方式在失代償期肝硬化患者中應用效果的研究報道。基于此，本研究采取對照試驗原則，旨在探討多維度心理干預在失代償期肝硬化中的臨床應用價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院倫理委員會審核批準，選取2021年1月1日至2021年6月30日我院就診的失代償期肝硬化患者118例，根據入院順序分為常規組（n=59）和研究組（n=59）。常規組男31例，女28例，年齡34～72歲，平均（58.41±5.76）歲；病程1～6年，平均（3.25±0.64）年；肝硬化類型：酒精性肝硬化17例，原發膽汁淤積性肝硬化15例，乙肝肝硬化19例，其他8例；文化程度：小學及以下17例，中學29例，高中以上13例；研究組男35例，女24例，年齡32～75歲，平均（59.16±6.24）歲；病程1.50～7年，平均（3.41±0.92）年；肝硬化類型：酒精性肝硬化20例，原發膽汁淤積性肝硬化13例，乙肝肝硬化21例，其他5例；文化程度：文化程度：小學及以下20例，中學25例，高中以上14例；兩組基線資料（性別、年齡、肝硬化類型、文化程度）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：均符合失代償期肝硬化診斷標準[3]；均經肝功能、影像學檢查確診為肝硬化，且處于失代償期；年齡＞18歲；精神、認知功能正常；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重心腦血管病癥；自身免疫性疾病；伴有聽力、語言障礙；妊娠及哺乳期女性；腦、腎、心功能不全者；預期生存時間不足3個月。患者的臨床資料完整，在知情同意書上簽字，所有調查對象的臨床資料遞交倫理委員會審核并獲得批準。

1.3 方法 兩組住院期間均給予抗炎、保肝、抗病毒等對癥治療。

1.3.1 常規組 給予常規護理，包括：①知識講解：向患者口頭講解肝硬化失代償期病因、臨床表現、治療方法、治療效果等內容。②用藥指導：向患者詳細介紹所用藥物名稱、服用方法、作用效果等，并保證患者完全掌握。③飲食指導：囑患者應多食用清淡易消化、低脂高維生素的食物，同時應避免過多攝入糖分，少食用粗糙堅硬的食物；告知患者及其家屬飲酒對肝臟的危害性，囑患者家屬監督患者嚴格戒酒；對于出現腹水者，囑其適當限鹽限水，出現肝性腦病者，囑其避免攝入動物蛋白，可適當攝入植物蛋白。④出院指導：患者出院當天，再次對患者及其家屬進行疾病、用藥、飲食指導，同時耐心解答患者疑問。⑤患者出院后，每月進行1次電話隨訪，詢問患者用藥飲食情況，對其中問題及時進行糾正講解，并提醒患者按時來院復診。

1.3.2 研究組 在常規組基礎上聯合多維度心理干預，具體護理措施如下。

1.3.2.1 重建認知 ①心理認知：a.與患者深入溝通交流，引導患者描述曾經產生過的不良情緒及不良行為。b.與患者共同分析不良情緒及不良行為產生的深層原因，結果發現，“我的肝硬化已經辦法治了”“我活不了多久了”等對疾病的錯誤認知，及“我成為家里的累贅了”“我沒什么用了”“為什么生病的是我”等自我感受負擔是引發患者不良情緒及消極行為的主要原因。c.通過對患者進行案例分享，引導患者認識到負性情緒的來源不在于疾病本身，而在于患者對疾病的認知及固有觀念。告知患者只要及時糾正錯誤認知，改變對待事物的觀點，調整行為應對方式，便可有效緩解負性情緒。②疾病認知：a.在院內舉辦1次病友交流會，邀請既往恢復良好的榜樣患者講述自己與肝硬化的對抗過程、疾病好轉情況、生活工作狀態等，以為患者樹立康復信心，并糾正“失代償期肝硬化活不了多久”的錯誤認知。b.邀請肝病科專家于社區舉行肝病知識主題講座，包括“正確認識失代償期肝硬化”“情緒穩定的重要性”“日常生活護理”等內容。每月1次。③行為認知：護理人員通過視頻形式向患者展示合理飲食、合理運動后肝臟的變化，以強化患者健康行為認知。

1.3.2.2 調護心理 ①評估：以焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估患者心理狀態。②交流：護理人員與患者進行深入溝通交流，了解患者負性情緒產生的真實原因。③調護：a.護理人員通過音樂療法、支持療法、移情療法、心理平衡理論等方式幫助患者緩解負性情緒。b.教授患者通過寫感恩日記、拍照記錄生活、看喜劇電影、烹飪等形式合理宣泄內心壓力。c.邀請患者加入“失代償期肝硬化交流圈”，囑患者每周輪流在群內發送積極向上的歌曲，分享暖心動人的故事及有趣搞笑的段子、漫畫、視頻等；每周舉行“疾病獲益交流會”，邀請2～4名患者以文字、語音、圖片等形式于微信群中分享在疾病中的成長與收獲。d.與患者家屬深入溝通交流，囑其多陪伴、鼓勵、支持患者，給予患者足夠的精神支持，以消除患者孤單、恐懼、焦慮的情緒；待患者病情穩定后，患者家屬可為患者安排適量的家務，以幫助患者盡快回歸正常生活，降低患者“無用感”。

1.3.2.3 行為指導 放松訓練：①在安靜舒適的房間內，引導患者進行冥想放松、呼吸放松、正念放松等身心放松練習。前期由護理人員帶領患者一起練習，后期由患者跟隨音樂每日自行展開訓練。待患者出院后，每周通過微信直播的形式，邀請患者共同參與訓練。②患者住院期間，為興趣愛相同的患者組建微信群聊，如“象棋群”“廣場舞達人”“插花群”“寵物交流圈”等，以便患者住院期間、出院后均可在線上、線下參與自己感興趣的活動。

運動指導：①待患者病情穩定后，根據其身體狀況為其制訂個性化運動方案，通過運動的形式幫助患者充分放松身心。運動形式以瑜伽、太極拳、八段錦、散步等舒緩的有氧運動為主，每日運動20 min即可，以身體不感受到疲勞為前提。②患者出院當天，為患者制訂運動計劃表，囑患者每完成1次運動即在對應區域打鉤，并通過運動日記記錄運動的形式、運動時間、運動前后的心情變化等內容。囑患者每周將運動日記發送到護理人員微信，護理人員及時表揚患者堅持，并對其中不良運動習慣進行糾正講解。對于無法長期堅持運動者，護理人員可通過調整運動計劃、減少運動頻次、每日微信提醒等方式鼓勵患者繼續堅持。

睡眠干預：通過改善患者睡眠狀態，緩解患者負性情緒，具體方式如下：①為患者提供安靜舒適的睡眠環境，囑患者規律作息，避免熬夜。②加強對患者的睡眠評估，對有睡眠障礙者，為其發放眼罩及耳塞，同時通過冥想、放松訓練、白噪聲等方式幫助其快速入睡。還可對患者開具具有護肝促睡眠的作用中藥熏洗方，配方包括丹參24 g、雞血藤30 g、丁香18 g、細辛18 g、桃仁24 g、牛膝24 g、桂枝24 g、赤芍24 g、路路通30 g、蘇木40 g、艾葉18 g、紅花24 g、大黃40 g、伸筋草24 g。水煎取汁倒入足浴盆，盆中再加入適量溫水，待盆中水沒過雙足即可。3次/周。③于患者出院當天，教授其促進睡眠的方式，如睡前泡腳、喝熱牛奶、讀書等。④患者出院后，每周通過電話形式對其進行睡眠評估，對仍然存在睡眠障礙者，對其進行針對性睡眠指導，嚴重者可囑其來院接受干預。

兩組均連續干預3個月。

1.4 觀察指標 ①于干預前、干預3個月后（干預后）以疾病獲益感量表（BFS）[4]評估兩組疾病獲益感，包括5個維度，22個條目。采用1～5分的5級評分法，總分22～110分。得分與疾病獲益感呈正相關。BFS量表內部一致性Cronbach'sα=0.93。②于干預前后以自我效能感量表（GSES）[5]評估兩組自我效能，共10個條目，每個條目1～4分。滿分10～40分，分值與自我效能呈正相關。GSES量表內部一致性Cronbach's α=0.90。③于干預前后以自我感受負擔量表（SPBS）[6]評估兩組自我感受負擔，包括3個維度，10個條目，采用1～5分的5級評分法，總分10～50分，得分與自我感受負擔感呈正相關。SPBS量表內部一致性Cronbach's α=0.87。④于干預前后以SAS、SDS對兩組焦慮、抑郁情況進行評分，分值均為0～100分，其中SAS總分＜50分，表示無焦慮傾向；SDS總分＜53分，表示無抑郁傾向；得分與焦慮、抑郁程度呈正相關。SAS量表內部一致性Cronbach's α=0.89，SDS量表內部一致性Cronbach's α=0.87。⑤于兩組干預前后以簡明應對方式問卷（WCQ）評估應對方式，分為消極應對及積極應對2個維度，消極應對分值0～24分，評分越高，代表患者越傾向于消極應對。積極應對0～36分，評分越高，代表患者越傾向于積極應對；WCQ量表內部一致性Cronbach'α=0.90。⑥采用院內自制治療依從性量表評估患者治療依從性，包括按時服藥、規律作息、合理飲食、堅持鍛煉4個維度，25個條目，每個條目0～4分，總分0～100分，其中總分＜60分為不依從性，60～75分為部分依從，75～90分為依從，≥90分為完全依從。總依從率=（依從例數+完全依從例數）/總例數×100%。依從性量表內部一致性Cronbach'α=0.89。⑦于干預后以生活質量綜合評定問卷-74（GQOL-74）[7]評估兩組生活質量，包括4個維度，74個條目，總分0～100分，得分與生活質量呈正相關。量表內部一致性Cronbach's α=0.93。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0對數據進行分析，計量資料以（）表示，行t檢驗，計數資料n（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 BFS、GSES、SPBS評分 干預后與常規組比較，研究組BFS、GSES評分較高，SPBS評分較低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后BFS、GSES、SPBS評分比較（分，）

表1 兩組干預前后BFS、GSES、SPBS評分比較（分，）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05。

2.2 SAS、SDS、GQOL-74評分 干預后研究組SAS、SDS評分較常規組低，GQOL-74評分較常規組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后SAS、SDS、GQOL-74評分比較（分，）

表2 兩組干預前后SAS、SDS、GQOL-74評分比較（分，）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05

2.3 WCQ評分 干預后與常規組比較，研究組消極WCQ評分較低，積極WCQ評分較高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后WCQ評分比較（分，）

表3 兩組干預前后WCQ評分比較（分，）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05。

2.4 治療依從性 研究組總治療依從率94.92%高于常規組81.36%（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療依從性比較[n（%）]

3 討論

徐偉英等[8]學者對300例失代償期肝硬化進行心理痛苦調查，結果發現約有58.67%的患者痛苦程度在中度以上，可見失代償期肝硬化負性情緒較為嚴重。而過重的心理應激會造成免疫系統、內分泌系統功能失調，從而引起病情加重。因此，及時糾正患者不良情緒狀態，對促進患者病情恢復、提升患者生活質量尤為重要。

本研究通過對患者給予多維度心理護理，結果發現，與常規組比較，研究組負性情緒、自我效能、疾病獲益感、自我感受負擔改善情況較優（P＜0.05），可能在于本研究以不同形式、從不同層面對患者提供心理干預，具有以下優勢：醫護人員因其專業性、權威性，在知識講解時更容易被認同、被接受，可在知識重建中及時糾正患者錯誤認知；病友因具有相似的經歷，可通過“榜樣力量”起到示范與帶動作用，從而增強患者疾病治療信心，提升患者疾病獲益感；社區因距離優勢，舉辦活動時患者更利于患者積極參與，從而促進患者恢復社交功能，釋放心理壓力；患者家屬因與患者關系最為親密，可通過陪伴、支持等為患者提供有力的情感支持，減輕患者自我感受負擔；微信因其不受空間、時間限制，可擴大患者信息獲取途徑，增加患者社會支持水平。因此，本研究從多層面為患者提供多形式的護理干預，可有效糾正患者不良情緒狀態，提升患者自我效能感及疾病獲益感，減輕患者自我感受負擔。此外，既往研究指出，睡眠問題是引起患者心理痛苦的影響因素，睡眠質量不佳，容易導致體內激素水平升高，而神經系統受高激素水平的影響，更易出現煩躁、憂慮等不良情緒[8]。因此，本研究尤其注重提升患者睡眠質量。本研究從環境、心理、生理等各方面對患者進行睡眠干預，從院內到院外進行延續性睡眠干預，還創新性利用具有保肝促眠的中藥足浴方，以充分改善患者睡眠質量，從而促進患者負向情緒改善。

本研究結果還顯示，采用多維度心理干預后患者應對方式較為積極，治療依從性明顯提高，生活質量有所改善。既往研究指出，采用積極心理療法、正念減壓療法可有效改變患者應對方式[9-10]。基于此，本研究在及時重建患者情緒、疾病、行為等各方面的認知后，積極采取病友支持、放松訓練、情緒疏導等心理療法，以通過增強患者康復信心、減輕患者壓力、排解患者煩惱，幫助患者積極樂觀地面對疾病。此外，失代償期肝硬化屬于慢性疾病，需患者長期配合治療，但部分患者由于希望水平較低，且受出院后無人監督、無法及時獲得信息支持等因素的影響，治療依從性逐漸降低。但常規護理對患者的干預多集中于住院期間，患者出院后護理人員僅通過電話與其進行簡單溝通，無法對患者健康行為實現有效監督，因此治療依從性改善情況欠佳。本研究充分利用微信這一溝通工具，打破時間、空間的限制，實現醫院-社區-家庭的鏈接，通過醫護人員直播放松訓練、病友群內互相分享交流、社區舉行講座活動、家屬增加監督陪伴，可在多方支持與監督下，有效提升患者治療依從性，從而促進病情改善，并進一步提升患者生活質量。

綜上所述，多維度心理干預可有效緩解失代償期肝硬化患者負性情緒，提升疾病獲益感及自我效能，減輕自我感受負擔，還可促進其轉變應對方式，提升治療依從性及生活質量。