VSD對開放性骨折術后慢性難愈性創面患者創面修復速率及感染率的影響

曹興,李建福,鄧淼,雷濤Δ（.四川省華泰奎閣醫院,四川 廣安 638000;.武警重慶市總隊醫院,重慶 40006）

開放性骨折是創傷骨科常見的一種骨折類型，指患者骨折處皮膚及皮下組織損傷破裂，骨折斷端和外界相通，極易發生感染[1]。開放性骨折創面感染是目前治療開放性骨折的難點。創面感染的發生易導致局部皮膚組織壞死，循環異常、炎癥反應加劇，在患者術后常形成慢性難愈性創面，不利于患者術后恢復，且可能造成其他并發癥的發生，對患者預后不利[2-3]。臨床治療常采用加強局部傷口換藥，清除壞死組織，皮瓣移植等方法，但臨床效果仍不滿意，且治療周期長，患者需忍受較重的疼痛，就醫體驗感差。負壓封閉引流（VSD）是近年來在臨床應用的一種創面處理技術，利用高負壓引流，清除創面及腔隙內的滲液，可有效保障患者創面潔凈，防止感染，促進局部組織修復，在感染創面的處理中有著良好的療效[4]。2017年7月中國醫師協會創傷外科醫師分會已提出VSD技術在腹部創傷的應用指南[5]，馬繼龍[6]等人也提出在術后創面感染的應用效果良好，但在開放性骨折術后創面修復方面應用尚無明確定論，因此，本研究為進一步了解其對骨折患者術后慢性難愈性創面的臨床療效，選取我院部分患者行對照觀察，探討VSD對開放性骨折術后慢性難愈性創面患者創面修復速率及感染率的影響，為臨床提供數據支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經醫院倫理委員會審核并通過，選取2018年5月-2021年5月本院收治的70例開放性骨折術后出現慢性難愈性創面患者，采用簡單隨機分組方法將患者分為觀察組和對照組，每組各35例。

納入標準：①經影像學確診為開放性骨折且均存在慢性難愈性創面；②年齡≤65歲者；③創面均出現膿性分泌物，經細菌培養均為陽性；④臨床均有不同程度的體溫升高，血象異常等表現；④患者及家屬了解本研究目的并同意入組。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②有嚴重基礎疾病者：如高血壓、糖尿病等；③合并嚴重多發復合型開放性骨折者；④合并嚴重顱腦外傷者；⑤VSD禁忌者；⑥不愿意入組者。

1.2治療方法 兩組患者均按時行創面清潔處理，對感染創面壞死組織、水腫肉芽及瘢痕組織進行清除。

對照組患者定期進行換藥、傷口清創處理，取感染部位分泌物行病原菌檢測，給予對癥抗感染藥物治療。

觀察組患者采用VSD治療：本研究所用負壓封閉引流裝置購于寧波冠克醫療科技有限公司。敷料及生物半透性薄膜為裝置配套物料。生物半透性薄膜有12cm×25cm和15cm×20cm兩種不同型號大小，可根據患者的創面大小進行選擇。

封閉創面：骨外露及內固定外露患者均行骨皮質鉆孔至滲血層，以3%過氧化氫液及生理鹽水進行沖洗后，采用1%的碘伏浸洗，最后采用生理鹽水進行沖洗。調整或更換骨折處內外固定類型及位置，將外露的內固定取出。將敷料及生物半透膜根據患者創面情況修剪，使敷料及生物半透性薄膜完全覆蓋創面的同時范圍多出3cm。皮膚壞死及骨性竇道骨髓炎者進行周圍壞死組織、炎性肉芽及骨質的刮除。采用小敷料進行創腔的填塞，需填塞完全，將敷料邊緣與創面邊緣進行縫合，對創緣皮膚進行清潔，覆蓋生物半透性薄膜。

負壓引流：在無菌操作下植入負壓引流管，連接負壓裝置，調節壓力參數為-80至-125mmHg。當薄膜下出現積液或癟陷的敷料恢復原樣，則提示負壓失敗，予以對癥處理。在持續負壓引流2-3d后清洗引流管，每5-7d進行創面檢查，若創面已有新鮮肉芽組織，則繼續閉合創面持續負壓引流，若創面肉芽組織生長不良，可更換敷料再行負壓引流至創面鮮紅。骨性竇道骨髓炎者因其采取深部引流，根據患者情況必要時行B超檢查，觀察創腔情況，根據觀察結果決定是否繼續負壓引流。在拆除負壓裝置后，根據患者創面的恢復情況行皮瓣轉移、游離皮片移植等修復。

1.3觀察指標 ①對兩組患者均持續隨訪3月，記錄兩組患者臨床療效，觀察兩組患者創面修復速率及創面愈合質量。臨床療效評估[7]：創面已結痂脫落，皮膚膚色以恢復正常為完全愈合；創面范圍已縮小80%以上，創面周圍組織生長良好為顯效；創面范圍已縮小50%以上，創面周圍有新鮮肉芽組織，但有滲液情況為有效；創面范圍縮小范圍為50%及以下，創面組織生長不良或與治療前惡化為無效。總有效=完全愈合+顯效+有效。創面質量采用溫哥華瘢痕量表（VSS）[8]進行評估，VSS量表中包含皮膚的色澤、厚度、血管分布和柔韌度，總分15分，分數越高，說明創面恢復越差。②于治療前、治療后3月，抽取患者的靜脈血檢測患者的相關炎性指標：白細胞介素-6（IL-6）、C-反應蛋白（CPR）、紅細胞沉降率（ESR）以及降鈣原素（PCT）水平。③觀察兩組患者不良反應發生情況。

1.4統計學處理 采用SPSS21.0統計學軟件進行數據分析，滿足正態分布且方差齊的計量資料采用（±s）表示，采用兩樣本獨立t檢驗比較組間差異，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1入組者數量分析 70例患者均完成至少3個月的隨訪，按意向性原則處理及分析數據，兩組患者均進入結果分析。

2.2試驗流程見圖1。

圖1 試驗流程

2.3兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、受傷部位、受傷原因、創面存在時間、遺留創面面積、創面類型等臨床基線資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%),±s]

表1 兩組患者一般資料比較[n(%),±s]

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2.4兩組患者臨床療效評估情況 觀察組總有效率為94.29%，明顯高于對照組的77.14%（χ2=4.200，P=0.040）。見圖2、表2。

表2 兩組患者臨床療效評估情況[n(%)]

圖2 兩組患者臨床療效評估情況

2.5兩組患者創面恢復情況比較 比較兩組完全愈合患者的創面恢復時間，觀察組創面愈合時間明顯短于對照組，且創面愈合質量優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者創面恢復情況比較(±s)

表3 兩組患者創面恢復情況比較(±s)

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2.6兩組患者治療前后炎癥指標變化情況比較 治療前，兩組患者的IL-6、CRP、ESR、PCT等炎癥指標水平比較均無明顯差異（P＞0.05），治療后，兩組患者的IL-6、CRP、ESR、PCT等炎癥指標水平均有下降（P＜0.05），其中觀察組更為顯著（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后炎癥指標變化情況比較(n=35,±s)

表4 兩組患者治療前后炎癥指標變化情況比較(n=35,±s)

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2.7兩組患者不良反應發生情況 觀察組的創面感染發生率為5.71%，明顯低于對照組的22.86%（P＜0.05）。見圖3、表5。

表5 兩組患者不良反應發生情況[n(%)]

圖3 兩組患者不良反應發生情況

3 討論

開放性骨折患者因其創面大，于術后發生慢性難愈性創面的幾率較大，為后續的治療增加難度，影響患者的術后恢復，且延長患者的住院時間，對患者的經濟也造成了一定的壓力，因而積極治療開放性骨折患者術后慢性難愈性創面對患者術后恢復有很大的幫助。既往常以加強換藥、針對性使用抗生素來進行抗感染，以加快創面愈合速度，但治療周期仍然較長，且患者每天面臨換藥，清除壞死組織，痛苦程度也隨之增加。VSD是將創面形成一個封閉的環境，置入引流管進行負壓引流，以減少創面與外界接觸的幾率，促進創面壞死組織、炎性物質的排出，減少感染，加快創面修護[9]。

本研究將其應用于開放性骨折術后發生慢性難愈性創面患者中，結果顯示，觀察組的總有效率高于對照組，且創面愈合的患者明顯多于對照組，這一結果提示VSD的臨床療效較好，可有效促進創面愈合。研究結果顯示，觀察組創面愈合者的恢復時間明顯短于對照組創面愈合者恢復時間，提示VSD可有效縮短患者創面愈合時間。張彥龍[10]等人研究也提出VSD的應用可有效縮短創面愈合時間，分析其原因可能是，VSD可控制負壓壓力，有效促進創面血流量增長和蛋白的合成，促進肉芽生長[11]，同時為創面自主引流提供了動力，增強創面微循環，有效加快創面愈合。研究顯示，觀察組創面愈合者的愈合質量優于對照組，分析其原因可能是，VSD可改善創緣組織的血供，促進其血管內皮細胞及成纖維細胞的增殖，減輕創面周圍血腫，進而使其創面愈合時的瘢痕減少。

臨床檢驗患者創面是否發生感染采用創面細菌培養技術，結果較為準確，但其檢查時間過長，在結果出來時可能與患者現存情況存在差異。本研究采用了幾項特異性較高的血清學指標，操作方便且檢測速度較快，可對患者進行動態觀察，且可減輕患者經濟壓力。研究顯示，觀察組的IL-6、CRP、ESR、PCT等炎癥指標水平在治療3月后明顯低于對照組，炎癥因子與創面感染的發生和發展有著密切關系，IL-6水平變化是反映機體炎癥程度的重要指標；CRP為急相反應蛋白，在機體發生感染時水平升高，為臨床檢測炎癥發生的常規指標；ESR指紅細胞沉積速度，在發生創傷、感染時，其水平升高；PCT在細菌感染性疾病中具有較高的特異性，研究顯示[12]聯合檢測可預測創面感染的風險，且觀察組的創面感染率低于對照組，提示觀察組患者創面感染的風險可能低于對照組。王翔[13]等人研究中也指出，VSD的應用可有效降低創面感染壞死率，本研究與其部分相似。分析其原因可能是，在VSD操作中的敷料為泡沫型聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料，抗張力性強，有較好的可塑性和透水性，可有效預防殘余膿腫和死腔的形成[14]，生物半透膜在上層封閉，有效隔絕創面與外環境接觸，降低感染機會。且高負壓封閉可持續引流創面的滲出液、壞死組織和細菌等有害物質，使創面區內保持清潔的環境，抑制創面感染。

綜上所述，VSD可有效促進開放性骨折術后發生慢性難愈性創面患者的創面愈合，可縮短其創面愈合時間，提高創面愈合質量，降低創面感染幾率。本研究局限：僅隨訪3月，創面愈合時間及創面愈合質量僅統計在此期間創面愈合患者的時間，結果呈現可能存在偏倚，今后應延長隨訪時間，進行更深一步的觀察。