城鄉居民基本醫療保險一體化條件下醫療報銷問題
——以貴州省長順縣為例

孫羽桐

（上海工程技術大學，上海 201600）

一、背景研究

醫療保險一體化，是指在當前我國三大醫療體系制度分管的情況下，將醫療保險合并為一體化，從而減少當前三大醫療主體制度在籌資水平和籌資公平性之間出現的明顯差異。在當前即將全面建成小康社會的前提下，我國當前基本醫療一體化是大勢所趨，也是未來的核心方向。

當前，中國農村仍然占據了接近一半的中國人口數量。而在當前中國醫療保險的三大體系中，農村醫療保障水平與城鄉、城市相差巨大。在當前農民仍作為中國人口的重要群體的情況下，農民的健康與否直接影響了國家命運和政府政策的開展與實施。2019年，中國衛生支出超過65%給予了城市人口，但2000—2019年間中國農民的人均年可支配收入已經翻了近8倍，2019年的人均可支配收入達到了16 021元。雖然取得了8倍的可喜上漲，但近20年間農村的人均醫療衛生支出卻上漲了18倍多，出現了人均醫療衛生支出相較于人均年可支配收入的上漲比率嚴重不符的現象。由此可以看出，農民在本身并未富裕的情況下，因病致貧、因病返貧的情況已經屢見不鮮，同時由于很多疾病使用的藥品存在“非報銷范圍”的情況，導致農民在大病醫療的情況下報銷比率低、報銷周期長等問題也有顯現。雖然當前長順縣已經建立了新型農村合作醫療制度，但是在當前基本醫療一體化的趨勢下，如果不對當前長順縣新農合醫療制度執行過程中存在的問題進行分析和改進，那么未來基本醫療一體化實現將會困難重重。

當前，長順縣所在的貧困縣地區屬于新農合醫療保險，這種醫療保險是一種由政府牽頭，農村人口自愿參加的農業合作方式，是一種經過農業集體、政府的多方面融資后為農民提供大病醫療保障的基礎醫療保險制度。2017年，中共中央開始對貧困地區開展“精準扶貧”的脫貧攻堅工作，開始在經濟上幫助貧困地區脫貧。但是，由于大病醫療成本過高，導致農民因病致貧、因病返貧的現象也開始出現。因此，醫療保險制度的完善是有效阻止農民因病致貧、因病返貧的重要措施，也是打贏脫貧攻堅戰、全面建成小康社會的重要保障。

從2003年全國開始下發關于新農合的指導意見至今，新農合在我國的實施已經發展了16個年頭。貴州長順縣也實施了新農合醫療保險制度有13年的時間。但是貴州地區的醫療保險的發展，主要針對貴陽這一中心地區，但是農村醫療衛生保險當前并沒有一個良好的發展。

二、國內研究現狀及其綜述

（一）國內研究述評

在國內，很多學者對當前貧困地區的農合合作報銷內容進行了相關的研究。李華（2011）發現，樣本里1 000多個農民中有720多個沒有實現報銷的及時補償，具體體現為報銷周期基本為半年以上、所有費用需要自行墊付、超過一半的治療用藥不在報銷范圍等，難以滿足當前群眾的需求。張春紅（2011）通過問卷調研發現，當前農村地區新農合報銷中存在非報銷藥物占比多、報銷政策不滿意、報銷流程長等問題。婁慧慧（2007）研究發現，新農合在推行的過程中存在諸多問題，如很多農民無法先行墊付醫療費用導致放棄治療，陪護、住院等不能報銷、慢性病報銷比率低等原因導致了很多慢性病人選擇不住院，最終積勞成疾。楊立雄（2006）認為，當時剛剛在全國范圍內實施的新農合出現資金不足的現象，會導致后續報銷流程長、報銷比率低等問題出現。

（二）現狀簡述

通過對國外的相關文獻研究成果的分析，不難發現，全國的醫療報銷基本都存在報銷效率低、報銷機構缺乏監管等問題，并且主要是針對全國的基本情況或者是某省一些試點市的分析，針對某一地區的專門研究較少。因此，在城鄉居民基本醫療保險進入全面推廣時期之后，對于某一具體縣區城鄉居民基本醫療保險在運行的過程中所存在的報銷問題的研究，就顯得非常必要，這一舉動對于研究縣城鄉居民基本醫療保險的發展也很有意義。

三、長順縣醫療報銷運行概況

（一）長順縣的經濟情況

長順縣是貴州省布依族苗族自治州的一個貧困縣，以少數民族為主，雖然距離貴陽不足100公里，但是在2020年以前是一個典型的貧困地區。常熟縣能夠在2020年3月實現脫貧攻堅，得益于一直增長的GDP產值。2014年，全縣生產總值僅有41.02億元，財政總收入僅有5.44億元，公共財政預算收入只有2.95億元。但是長順縣全縣有82個村，總人口接近27萬，少數民族人數占比60%以上，農村人口占比90%以上。2018年年末，常熟縣人均總產值僅有5 000余元，相比全國農村人均總產值相差接近4 000元，是一個典型貧困地區。在脫貧攻堅的情況下，長順縣順利實現了人均總產值的突破，于2020年3月脫貧。

（二）長順縣公共醫療資源分布

目前，長順縣直屬醫療單位有二級甲等的黔南州長順縣人民醫院、二級乙等的長順縣廣順醫院和長順縣婦幼保健院；整個地區有衛生院7個，分別為威遠鎮衛生院、鼓揚衛生院、中壩衛生院、凱佐鄉衛生院、白云山衛生院、新寨衛生院；基本衛生服務站2個，分別為廣順鎮社區衛生服務站、城南社區衛生服務站。整個衛生系統在職人員1 533人，衛生技術人員1 100余人，主治醫生92人，副主任醫師20人。整個縣醫療資源中，合計開放病床1 700張，千人占有床位2.63張?？傮w來說，醫療資源稀少、醫療技術相對落后，面對大病、重病的本地治療能力較差。

（三）新農合運行情況

目前，長順縣新農合醫保從2006年開展，至今已經發展了14年，目前已經獲得了穩步的進展，參合人數也越來越多，由2015年的176 437人增長到2019年的201 332人，新農合參保比率從86.74%上升到了99.13%，從參合人數和參合比例來看，長順縣當前的新農合醫保都呈明顯上升的態勢?？梢钥闯?，當前2019年長順縣共有20余萬戶農民參合，比率高達99.13%，無論是參加人數還是參合比率都呈現逐年上升現象。

參保價格分為個人承擔和財政支出兩部分，2015—2019年的個人承擔費用分別為30元、50元、60元、60元、60元，2015—2019年的財政支出為240元、280元、320元、320元、370元。其他省份大致一致，目前長順縣地區的新農合資金籌集主要是群眾出小部分，各級財政支出大部分，實行特定醫院救治報銷、住院補償、門診定額報銷的保障制度。不過由于長順縣是貧困地區，居民參合價格一直較低。

四、長順縣醫療報銷制度存在的問題

（一）報銷政策需要完善

當前，新農合創立的本意是防止農村人口因病致貧、因病返貧。減少大量的醫療費用拖垮家庭經濟的現象出現。但是這樣的情況當前已經無法保證當前日益增長的農村人口的健康需要。如當前新農合僅僅在大病范圍內提供報銷，對于一般的醫療、門診檢查等相關費用則不報銷，同時異地就診的報銷比率也非常低。結合當前長順縣的醫療資源而言，當前長順縣的醫療資源僅僅只有兩個二級醫院，沒有三級醫院。因此在居民獲得大病的基礎上，長順縣往往沒有良好的醫療能力，居民大多會前往并不很遠的貴陽市醫療條件更好的三甲醫院診療。這樣小病不報銷、大病不好報銷、慢性病報銷比率低的問題，讓新農合的實際意義并不大。

（二）法制管理體系不健全

根據2010年公布的《社會保險法》中指出：“新型農村合作醫療的管理辦法，由國務院規定?！钡刂聊壳?，我國仍沒有專門的農村醫療保險的專項法律，國務院也沒有出臺相關管理規定，目前的新型農村合作醫療是“無法可依”。無論從我國農村合作醫療的長期實踐，還是當前的新型農村合作醫療發展來看，由于缺乏法律依據，使得制度容易受到宏觀政策環境變化的影響，隨意性較大，不利于新型農村合作醫療發展。因此，政府應承擔起立法職責，通過制定法律法規對新型農村合作醫療相關主體的權利和責任進行清晰界定，才能使新型農村合作醫療健康有序發展。

（三）醫務人員素質參差不齊

目前，在醫療服務中，醫務人員往往存在一些不道德的行為，主要表現在部分醫生在就診流程中小病大治，用藥量大、用藥品牌不合理。尤其在長順縣這種本來經濟就不發達的地方，部分醫院的主治醫生仍然使用引導性話語讓患者使用價格更高的藥物。通過筆者實地調研發現，筆者以扁桃體發炎為由求診，發現醫生在開具抗生素的過程中使用了陜西某知名品牌消炎藥，而同樣藥效的本地同款消炎藥價格僅僅是其的1/3，且該藥品雖為常用藥品，但由于價格過高并未被列入報銷名目中。就這樣，很多患者在就診過程中支付了很多不應該支付的費用。同時，醫生也存在誘導患者小病大治、無病進補，最終讓患者加劇了無用的支出。除此之外，農民與醫院串通騙保、套現的情況也時有發生，損害了新農合其他參合人員的利益。

結語

在推動基本醫療保險一體化的過程中，如何解決新農合當前產生的主要問題是全面建成小康社會，實現中華民族偉大復興的重要舉措。研究發現，當前貴州省長順縣新農合在醫療報銷問題中仍存在一定的問題，只有通過完善相關流程、確立監管制度、健全報銷規則等方式完善相關方案，保證新農合醫療保險更加規范，才能有利在未來推行的基本醫療保險一體化中減少阻礙，使得基本醫療保險一體化得到實現，更好地服務于人民。