分級診療模式下的糖尿病視網膜病變防治效果分析

李嵐 吳曉燕 邵俊濤

受不良行為、飲食習慣的影響，糖尿病的發病率一直居高不下，多數患者需要長期進行藥物、飲食控制以調節血糖水平，如血糖水平控制不佳極易發生糖尿病視網膜病變（DR）等并發疾病[1-2]。DR是糖尿病常見的并發疾病之一，其發病早期經有效治療多能有效控制[3]。但大多糖尿病患者缺乏對DR的重視，且基層醫療也缺少對眼部癥狀的篩查，待發現時多已達增生性病變，給患者帶來極大的身心負擔[4]。分級診療是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級管理，由不同級別的醫療機構來承擔不同疾病或同一種疾病不同階段的診療進程，對慢性病管理有較好的實踐效果[5-6]。基于此，本研究篩選宜黃縣和崇仁縣糖尿病患者1 430 例作為研究對象，探討分級診療模式下的糖尿病視網膜病變防治效果，旨在探索建立糖尿病視網膜病變早期篩查、診斷、治療與轉診的健康管理模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年12 月-2021 年6 月宜黃縣和崇仁縣糖尿病患者共1 430 例作為研究對象。納入標準：（1）均符合文獻[7]糖尿病的診斷標準；（2）首診時無其他并發疾病。排除標準：（1）合并眼部結構或功能病變；合并嚴重的臟器功能障礙；（2）無法堅持完成研究診療及隨訪；（3）合并語言、意識障礙，無法正常溝通。按診療模式將其分為觀察組（n=746）和對照組（n=684）。研究已通過醫院倫理委員會批準。患者及家屬知情且同意參與研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 以傳統模式進行診療隨訪，由患者首診醫院進行全程的診療及隨訪，由醫護人員向患者進行健康宣教，告知其糖尿病的疾病背景、治療及治療控制方法、用藥注意事項及相關并發癥的防治手段，并根據患者具體情況制定治療方案及合理的復診時間。每月復診前通過微信、電話等形式通知患者入院復查隨訪。

1.2.2 觀察組 以分級診療模式進行診療隨訪，（1）構建省人民醫院-縣人民醫院-鄉衛生院模式的三級醫療體系：參與人員包括省、縣級醫院糖尿病專科人員及衛生院全科醫師。規范三院醫師管理制度，定期進行會診及雙向轉診，構建信息化平臺以及時傳遞患者的診治及隨訪信息，并為有需求患者提供綠色通道。（2）具體實施流程：由鄉衛生院對糖尿病患者進行初篩，并為糖尿病患者建立健康檔案；由省、縣級醫院醫師對患者進行診斷并制定相關治療方案后，由基層衛生院醫師對患者進行糖尿病健康知識講解，定期組織患者舉辦講座等健康教育活動，監督糖尿病患者養成良好的生活飲食習慣，以更好地控制血糖水平。同時，每月由基層衛生院醫師對糖尿病患者進行隨訪，了解患者血糖控制水平，并篩查相關并發癥的發生情況，通過信息交流平臺及時將患者信息進行同步反饋，根據各級醫院的醫療資源配置向血糖控制不佳及相關并發癥高風險患者提供就診建議及綠色通道。（3）DR 的具體防治流程：由基層衛生院對糖尿病患者進行DR 癥狀、疾病危害及相關預防診治手段的相關知識進行講解，并于每月進行定期篩查。由基層醫師對并發DR 患者眼部病變情況進行診斷評估，積極開放綠色轉診通道，根據其病變嚴重程度實施合理治療或轉診上級醫院以盡快采取有效的治療措施，達到基層首診、雙向轉診的分級診療模式。其中，對于早期DR 患者主要由基層醫院予以藥物、局部光凝治療；而對于晚期增殖型DR 患者需轉診上級醫院進行及時的手術治療，患者恢復后再由基層醫院進行定期隨訪復查。

1.3 觀察指標及評價標準（1）糖尿病控制情況：于診療前、診療3 個月和6 個月后分別取患者清晨空腹靜脈血及午飯后2 h 靜脈血各3 mL 測定患者空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖（2 h PBG）水平。（2）DR 發病及治療情況：記錄6 個月內兩組患者DR 發生率及首次發現時DR 病理分期，評估兩組DR 患者治療情況。DR 分期，Ⅰ期：視網膜有微脈瘤或并有小出血點；Ⅱ期：視網膜有黃白色硬性滲出或伴有出血斑；Ⅲ期：視網膜有白色軟性滲出或并有出血斑；Ⅰ～Ⅲ期統稱為單純型視網膜病變。Ⅳ期：視網膜有新生血管或并有玻璃體積血；Ⅴ期：有新生血管和纖維增殖；Ⅵ期：視網膜有新生血管及纖維增殖，并出現視網膜脫落；Ⅳ～Ⅵ期統稱為增殖型視網膜病變[8]。DR 發生后治療3 個月，評價其治療情況，顯效：較前視力提高2 行及以上，眼底出血和微血管瘤明顯減少，眼底血管無灌注區或新生血管完全消失，滲漏基本消失；有效：較前視力提高1 行，眼底出血及微血管瘤均有減少，眼底血管無灌注區或新生血管明顯消退，滲漏明顯好轉；無效：與前相比視力及眼底病變均無明顯好轉甚至發生惡化[8]。總有效率=[（顯效+有效）例數/總DR 例數]×100%。（3）醫療資源配置情況：記錄并統計兩組患者6 個月內住院時長及總醫療費用。

1.4 統計學處理 采用Excel 進行數據錄入，核對無誤后應用GraphPad Prism 6 軟件進行數據分析。計量資料用（）表示，用t 檢驗，計數資料用率（%）表示，用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男413 例，女333 例；年齡35～74 歲，平均（52.77±7.42）歲；糖尿病病程1～14 年，平均（7.96±2.87）年。對照組男374 例，女310 例；年齡38～77 歲，平均（54.33±7.79）歲；糖尿病病程1～15 年，平均（8.67±2.46）年。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組糖尿病控制情況 診療3 個月及6 個月，兩組FBG、2 h PBG 較治療前均有降低，且觀察組均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組糖尿病控制情況比較[mmol/L，（）]

表1 兩組糖尿病控制情況比較[mmol/L，（）]

*與同組診療前比較，P＜0.05；#與同組診療3 個月時比較，P＜0.05。

2.3 兩組DR 發病及治療情況 6 個月內觀察組患者DR 發病率為20.91%（156/746），對照組患者DR 發病率為23.83%（163/684），兩組間差異無統計學意義（χ2=1.754，P=0.185）；觀察組DR 患者發現時單純型視網膜病變127 例（Ⅰ期34 例，Ⅱ期51 例，Ⅲ期42 例），增殖型視網膜病變29 例（Ⅳ期22 例，Ⅴ期7 例）；對照組DR 患者發現時單純型視網膜病變113 例（Ⅰ期16 例，Ⅱ期37 例，Ⅲ期60 例），增殖型視網膜病變50 例（Ⅳ期22 例，Ⅴ期28 例），觀察組DR 患者分期情況優于對照組（U=4.293，P＜0.001），且觀察組DR 患者治療總有效率高于對照組DR 患者（χ2=27.232，P＜0.001）。見表2。

表2 兩組DR患者治療情況比較[例（%）]

2.4 兩組醫療資源配置情況 6 個月內，觀察組平均住院時長短于對照組，且總醫療費用低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組醫療資源配置情況（）

表3 兩組醫療資源配置情況（）

3 討論

DR 是糖尿病常見的嚴重并發癥，也是目前工作年齡人群中最主要的失明原因[9-10]。相關臨床實踐證實，通過早期規范管理，可以大幅降低糖尿病大血管和微血管并發癥的發生或進展[11-12]。但因醫療資源分配和糖尿病患者就診習慣的不匹配，DR的知曉率、篩查率及獲得有效治療率都嚴重偏低，導致DR 的發病和致盲風險處于較高水平，對糖尿病患者的生活工作造成嚴重影響，同時也增加了患者家庭和社會的經濟負擔。因此，如何完善對糖尿病患者的診療模式，做好DR 的篩查和防治是促進患者康復，降低DR 發病、致盲風險的關鍵[13]。

近年來，分級診療逐漸成為各類慢性病的主要診療模式，主要通過基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的形式實施診療及隨訪，能合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化[14-15]。吳海鋒等[16]的臨床研究證實，分級診療對糖尿病患者的血糖控制及并發癥的預防均有較好的實踐效果。本次研究也顯示，觀察組患者6 個月后血糖水平控制情況較對照組更優，且組內DR 患者首次發現時眼底病變較對照組更輕，獲得治療總有效率也遠高于對照組，說明分級診療模式可幫助糖尿病患者更好地控制血糖水平，提升基層醫院及患者對DR 的重視程度，提高DR 的篩查率及DR 患者的有效治療率。糖尿病多需進行長期、規律地用藥控制，但因患者的自控能力較差，且對疾病及其并發癥的相關知識掌握度較差，導致其實際控制效果并不理想[17]。而通過分級診療模式，基層衛生院對糖尿病進行定期知識講座、每月定期隨訪及與上級醫院的信息同步可及時檢測患者血糖控制情況，并幫助患者更好掌握相關知識技能，更好地控制血糖水平；同時，基層衛生院對糖尿病患者DR 的定期篩查，可更及時發現患者眼底病變，并通過分期評估和綠色轉診通道，幫助患者得到最合理有效的治療措施，提升其有效治療率[18-19]。此次研究還顯示，觀察組患者住院時長、總醫療費用等醫療配置分配情況也明顯優于對照組，提示分級診療模式能更合理地進行醫療配置分配，極大程度減少患者住院及其他醫療費用，降低患者及社會的經濟負擔。分級診療模式通過建立三級醫療體系，明確各級醫院及衛生院提供的醫療服務重點，結合糖尿病及合并DR 患者的病情分級為其提供合理的診療措施，能有效避免病情平穩恢復期的患者大量涌入上級醫院，占用資源和過度醫療的問題，又或病情嚴重而就診于基層醫院難以達到最佳治療效果的問題，進而使醫療資源配置的分配更加合理有效[20]。

綜上所述，分級診療模式能幫助糖尿病患者更好地控制血糖水平，增強患者及基層對DR 的重視度，提升DR 患者的有效治療率，同時能使醫療資源的分配更加合理有效，具有一定的臨床及社會意義。