呼吸重癥患者肺部真菌感染的特征及影響因素分析

冼儉偉 葉倩敏

臨床中針對呼吸重癥患者常規應用糖皮質激素及抗菌藥物治療，但基于過量用藥、侵入性診療等因素的影響，可增加肺部感染的風險[1]。肺部真菌感染是真菌感染引發的肺部病變，真菌結構較為復雜，感染風險較高。一旦發生肺部真菌感染可加重呼吸科患者病情進展，影響治療效果[2]。為防控呼吸重癥患者的肺部感染風險，有必要加強對引發感染的風險因素進行分析，并做出針對性干預[3]。本研究中對廣東祈福醫院60 例呼吸重癥患者的臨床資料進行回顧性分析，觀察肺部真菌感染特征及危險因素，并提出相應防控措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年9 月-2021 年9 月本院60 例呼吸重癥患者的臨床資料。納入標準：均收治在呼吸重癥科室。排除標準：（1）合并全身系統性疾病；（2）入院時已經合并肺部感染。60 例患者中經真菌感染檢查，20 例患者診斷為肺部真菌感染，感染率33.33%。依據是否發生肺部真菌感染將其分為感染組（n=20）和非感染組（n=40）。本研究經倫理委員會批準。

1.2 方法 患者晨起指導其以口腔清理劑、清水漱口清理口腔內細菌，深呼吸用力咳出氣管深部痰液，放置到培養皿中送檢。以沙氏培養基進行痰液真菌培養。針對無法深咳的患者以纖維支氣管鏡抽取痰液。依據美國臨床實驗室標準化委員會培養標準培養痰液，一個菌株生長≥2 次判斷陽性。

1.3 觀察指標 采集感染與非感染患者一般資料，包括年齡、病程等，采集臨床資料包括氣管插管、機械通氣等治療操作、合并癥、用藥時間等。以logistic 回歸分析肺部真菌感染的影響因素。長時間免疫抑制劑時間為超過3 個月。

1.4 統計學處理 用SPSS 21.0 統計軟件完成調查數據處理，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 真菌感染患者真菌檢出情況分析 肺部真菌感染的20 例患者中，經肺穿刺活檢確診1 例，纖維支氣管鏡活檢1 例，痰培養18 例。其中白假絲酵母菌株13 株，克柔假絲酵母4 株，曲霉菌2 株，毛霉菌1 株。

2.2 兩組臨床特征比較 兩組發熱、咳嗽咳痰、呼吸困難、咳血、肺部啰音發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床特征比較[例（%）]

2.3 呼吸重癥患者肺部真菌感染的影響因素分析 單因素分析中，兩組年齡、病程、留置胃管、留置尿管、合并腦血管疾病、長時間免疫抑制劑治療、疾病類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組住院時間、氣管插管、機械通氣、中心靜脈置管、合并低蛋白血癥、廣譜抗生素和糖皮質激素用藥時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 呼吸重癥患者肺部真菌感染單因素分析

表2 （續）

表2 （續）

2.4 呼吸重癥患者肺部真菌感染多因素logistic 回歸分析 多因素logistic 回歸分析證實住院時間較長、氣管插管、機械通氣、中心靜脈置管、合并低蛋白血癥、廣譜抗生素和糖皮質激素用藥時間較長為呼吸重癥患者肺部真菌感染的危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 呼吸重癥患者肺部真菌感染多因素logistic回歸分析

3 討論

呼吸重癥疾病常見為慢性阻塞性肺疾病與急性呼吸窘迫綜合征等[4-6]。此類病癥患者住院時間較長，為此除對癥治療外，還需通過臨床護理干預加強并發癥防控[7-8]。其原因為呼吸重癥患者在住院期間容易引發多種并發癥，而其中肺部真菌感染發生率較高，且危害性較強[9-10]。若患者發生肺部感染則進一步加重病情發展，可延長治療時間并增加治療費用[11-13]。為對肺部感染加以防控，有必要掌握呼吸重癥患者肺部真菌感染臨床特征，同時明確其危險因素，以便于做好針對性干預[14-16]。

通過本研究證實，呼吸重癥患者是否發生肺部真菌感染的臨床特征并無明顯差異，其中主要癥狀為肺部啰音與發熱及咳嗽咳痰等，且多數患者伴隨呼吸困難癥狀。在呼吸重癥患者肺部真菌感染危險因素方面，單因素分析中，兩組年齡、病程、留置胃管、留置尿管、合并腦血管疾病、長時間免疫抑制劑治療、疾病類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組住院時間、氣管插管、機械通氣、中心靜脈置管、合并低蛋白血癥、廣譜抗生素和糖皮質激素用藥時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。多因素logistic 回歸分析證實住院時間較長、氣管插管、機械通氣、中心靜脈置管、合并低蛋白血癥、廣譜抗生素和糖皮質激素用藥時間較長為呼吸重癥患者肺部真菌感染的危險因素（P＜0.05）。（1）住院時間與多種并發癥發生風險均存在密切關聯。呼吸重癥患者本身存在治療周期較長的特征，且以咳嗽咳痰為主要癥狀，而住院時間的延長可在一定程度上增加肺部感染的發生風險。其具體原因為，病區內患者數量較多且探訪家屬人員較多，容易發生交叉感染。而呼吸重癥患者在住院期間，基于住院時間的延長真菌侵入風險更高，容易引發肺部感染。（2）院內肺部感染的發生與多種侵入性診療操作密切相關。在重癥呼吸患者的治療過程中，對于存在明顯呼吸困難患者多采用氣管插管、機械通氣輔助治療方式，而氣管插管、機械通氣輔助操作會增加真菌感染的發生風險，導致肺部真菌感染發生率的提升[17-18]。（3）中心靜脈置管為金屬性操作，可損傷氣道并破壞呼吸道黏膜局部結構。一旦發生以上問題則可降低患者氣道黏膜屏障防御功能，并增加機體消耗，導致抵抗力下降。基于此采用中心靜脈置管可造成肺部真菌感染發生風險的增長。呼吸重癥患者在重癥監護室治療過程中，多采用氣管切開與氣管插管及呼吸機輔助通氣等侵入性操作治療，而此類操作均可能造成氣道不同程度損傷，從而增加肺部感染風險[19]。（4）抗菌藥物與糖皮質激素是呼吸重癥患者常用治療藥物。抗菌藥物的應用除達到殺滅病菌的效果之外，還可殺死正常菌群，進而增加真菌感染風險。糖皮質激素是藥物過敏與感染性休克等危重癥的主要治療藥物，若給藥時間過長可抑制患者免疫功能，導致其抗原抗體下降，并減弱淋巴細胞與吞噬細胞功能，可增加真菌感染風險[20]。（5）低蛋白血癥發生后可導致患者抵抗力低下，免疫力差，容易繼發各種感染，以肺部感染常見。

結合以上呼吸重癥患者肺部真菌感染的危險因素，應在以下幾個方面進行預防性干預。第一，針對留置導尿管與胃管及中心靜脈置管的患者，需嚴格遵循無菌操作規范完成各項護理操作。侵入性操作過程盡量降低對患者氣道黏膜的損害，減少真菌侵入可能性。針對機械通氣治療患者需加強氣道管理，及時清理痰液并維持呼吸道通暢，積極檢測痰液標本并進行藥敏試驗。對患者做好口腔護理，清理分泌物或咳痰后指導患者漱口，預防真菌經口咽進入肺部引發感染。第二，基于抗菌藥物與糖皮質激素長時間用藥對肺部真菌感染的重要影響，需加強對患者用藥監測。通過藥敏試驗為患者選擇適合的抗菌藥物，避免濫用抗生素的現象發生，同時結合患者具體病情盡量減少糖皮質激素藥物與抗生素的給藥時間。第三，對住院呼吸重癥患者加強肺部真菌感染的風險評估。結合評估結果，對患者進行風險分級針對高危患者制訂個性化預防干預方案。例如，針對年齡大且住院時間較長患者，應加強患者呼吸道管理與口腔管理等，同時監測患者是否有咳嗽加重或發熱等表現，確保及時識別肺部感染并立即進行對癥處理。針對所有呼吸重癥患者加強預見性護理干預，預先明確肺部感染危險因素，加強監測，結合具體情況實施個性化護理干預。

綜上所述，感染發生的治療性操作因素包括氣管插管、機械通氣、中心靜脈置管、廣譜抗生素和糖皮質激素用藥時間較長，其他因素包括住院時間長、合并低蛋白血癥。參考危險因素評估肺部感染高危患者，加強預防性干預，如調整用藥、密切監測、輔助排痰等，降低感染風險。