微創截骨治療糖尿病足的效果及對足趾血運的影響*

關世榮

糖尿病屬于慢性代謝性炎癥性疾病，患者可表現出高血糖、胰島素抵抗等特征，典型癥狀為三高一少[1]。糖尿病分為1 型糖尿病和2 型糖尿病，此病起病原因較多，例如不健康的飲食習慣、超重等。糖尿病本身易引起多種并發癥，如糖尿病足、糖尿病腎病、糖尿病酮癥酸中毒等，其中糖尿病足是糖尿病神經病變，屬于末梢神經感覺障礙，動脈硬化后，引起足部周圍小動脈閉塞，或因血流不暢而發生感染，引起足部疼痛、潰瘍[2-3]?，F代臨床治療糖尿病足包括下肢動脈旁路移植、干細胞移植等，雖然可以緩解病情，但對于下肢微循環并沒有根本性改善，后期患者還可能面臨截肢的風險[4-5]。自從微創截骨手術進入臨床應用，治療糖尿病足取得了良好的效果，其中大部分為脛骨橫向骨搬移術，由于手術性質特殊，術后易出現皮膚感染[6]，因此本研究重點觀察此手術的后續療效。本研究旨在探討微創截骨治療糖尿病足的效果及對足趾血運的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2020 年2 月于陽江市人民醫院進行微創截骨治療的80 例糖尿病足患者，均為單足。納入標準：（1）符合文獻[7]《糖尿病足臨床研究圖解》中糖尿病足的診斷標準；（2）無合并其他重要臟器如肝、腎等功能衰竭或受損；（3）無合并惡性腫瘤；（4）空腹血糖在8.0 mmol/L 以下，餐后血糖水平在10.0 mmol/L 以下。排除標準：（1）存在免疫系統疾病、人類免疫缺陷病毒感染等；（2）存在溝通障礙；（3）臨床資料不完整；（4）患肢腘動脈及以上血管堵塞，不符合手術條件。按隨機數字表法將患者分為觀察組40 例和對照組40 例。所有患者均對本研究均知情同意，研究方案經醫院倫理委員會批準執行。

1.2 方法 對照組給予負壓輔助創面愈合技術治療，準備智能化控制的負壓吸引裝置，在患者患肢處覆蓋專供負壓輔助創面愈合技術治療的敷料，在患者傷口處產生負壓與正壓（壓力為1 個大氣壓）交替狀態，負壓時間5 min，正壓時間2 min，從而起到促進傷口愈合的效果，24 h 連續治療，持續治療1 周。

觀察組行微創截骨術，手術方法為：先協助患者擺好體位，醫師常規消毒、鋪巾。做好術前各種準備工作，阻滯坐骨神經聯合股神經，將脛骨內前方中下段作為截骨處，截骨骨塊大小應根據患者糖尿病足感染情況及骨長確定，一般為1.0 cm×1.5 cm×2 cm，做出微創切口，分離皮下組織，暴露出需截骨區域，在截骨區域周圍鉆孔，切開骨皮質，截骨過程中應注意保護患者骨組織及髓腔內容物，保證股內膜的連續性和完整性，保障骨骼可恢復正常功能，在截骨塊上插入牽引針，在脛骨上、下端插入2 根4 mm 固定針，兩根針需處于平行位置，調整好脛骨位置，標記骨搬移方向，消毒、清洗切口，按順序縫合骨膜、皮下組織、皮膚等，皮膚切口應用無菌敷料保護。后行患肢清創術，并使用持續負壓引流，應將清創出的壞死組織進行細菌培養，確定致病菌種類。術后應密切觀察患者生命體征，必要時給予吸氧，準確記錄患者術后排氣時間，抬高患肢，以利于靜脈回流，起到消腫作用，嚴格控制患者血糖，創口應每日進行消毒、換藥，先換潔凈的骨創面，后換感染創面，預防感染。術后次日復查X 光，術后第5 天進行骨搬移，每天以1 mm 長度進行橫向搬移骨塊，共4 次，術后2 周復查X 光，在3 d 后每日向反方向搬移1 mm，共4 次，2 周后再次復查X 光，復位后繼續固定8 周，再次復查X 線片，初步愈合后即可拆除外固定架。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組治療效果。隨訪兩組患者至出院后1 年，觀察記錄創面愈合情況，分為痊愈、顯效、有效、無效，其中治療后創面愈合完整為痊愈；治療后創面愈合80%以上為顯效；治療12 周后創面愈合40%～80%為有效；治療后創面愈合40%以下為無效?？傆行?痊愈+顯效+有效。統計兩組患者一年后保肢率，保肢即保留肢體的一種醫療手段。（2）比較兩組疼痛評分、踝肱指數、患肢皮溫、足背和脛后動脈血流平均速度。疼痛應用數字疼痛評分法（NRS），0～10 分，選出最能代表患者切口疼痛程度的數字，均評估3 次，將每次數值疼痛評分累加取均值，評價疼痛狀況[8]。踝肱指數是指踝部動脈壓與肱動脈壓的比值，正常范圍為0.9～1.3。皮溫在28.0～33.0 ℃范圍內為正常。足背動脈及脛后動脈血流平均速度運用彩色超聲多普勒檢測，儀器由大為（江蘇）有限公司提供。（3）比較兩組不良情況，包括肌肉痙攣、膚色是否發紫。

1.4 統計學處理 使用SPSS 24.0 軟件分析處理數據，計量資料均以（）描述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療效果比較 觀察組創面愈合總有效率、1 年后保肢率均高于對照組，差異均有統計學意義（χ2=4.114、6.667，P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療效果比較[例（%）]

2.3 兩組疼痛評分、踝肱指數、患肢皮溫、足背和脛后動脈血流平均速度比較 治療前，兩組疼痛評分、踝肱指數、患肢皮溫、足背和脛后動脈血流平均速度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組疼痛評分均低于治療前，踝肱指數、患肢皮溫、足背和脛后動脈血流平均速度均高于治療前，且觀察組疼痛評分低于對照組，踝肱指數、患肢皮溫、足背和脛后動脈血流平均速度均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛評分、踝肱指數、患肢皮溫、足背和脛后動脈血流平均速度比較（）

表3 兩組疼痛評分、踝肱指數、患肢皮溫、足背和脛后動脈血流平均速度比較（）

表3 （續）

2.4 兩組不良情況比較 治療后，觀察組肌肉痙攣、膚色青紫發生率均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良情況比較[例（%）]

3 討論

糖尿病屬于高血糖代謝性疾病，機體長期處于高血糖狀態可引起眼部、心、腎、血管等受損，此病存在明顯的遺傳性[9]。糖尿病足是糖尿病并發癥中十分嚴重的一種，糖尿病患者患肢缺血、神經病變、感染均為糖尿病足的發病因素，患者下肢動脈受到破壞而失去正常結構與功能，后期患者將面臨截肢的風險，給其家庭及社會帶來沉重負擔[10-11]。

現臨床對糖尿病的治療多為藥物治療，保持患者血糖在正常范圍內，糖尿病足的治療方法有敷料換藥、手術清創、物理治療、中藥治療等，將患者下肢感染部分變為潔凈的創面，有利于創口的恢復，以上方法均在臨床廣泛使用[12-13]。本研究結果顯示，兩組疼痛評分均低于治療前，觀察組低于對照組，兩組踝肱指數均高于治療前，觀察組高于對照組，觀察組肌肉痙攣發生率低于對照組（P＜0.05）。踝肱指數可以反映患者下肢血流狀況，數值較低者，尤其在0.4 以下時，有面臨截肢的風險，踝肱指數是判斷下肢外周動脈疾病的最佳無創指標，在臨床廣泛應用[14]。微創截骨法可糾正患者患肢的骨骼肌肉位置異常，可改善踝肱指數，由于各組織在術中保護得較完整，患肢血運狀態、骨骼形態趨于正常，可明顯減輕疼痛，改善肢體功能情況[15-16]。本研究結果顯示，觀察組創面愈合率、1 年后保肢率均高于對照組（P＜0.05）。創面愈合率、1 年后保肢率是骨科常用的指標，可反映患者創口愈合情況。由于糖尿病為慢性代謝性疾病，因此臨床的基礎性治療措施只可緩解疾病的快速進展，無法根治，在糖尿病后期，患者可出現一系列并發癥。以往的鋸骨手術是在患者下肢開出較大的創口，對于免疫力低下、下肢血流狀況較差的糖尿病足患者而言并不適宜，微創截骨切口較常規手術小，破壞周圍組織較少，操作簡易方便，可大大減少術后傷口感染、壞死、長時間難以愈合等風險的發生率，因此患者1 年后保肢成功率明顯得到增高[17-18]。本研究結果顯示，治療后觀察組患肢皮溫高于對照組，膚色青紫發生率低于對照組，足背動脈及脛后動脈血流平均速度均高于對照組（P＜0.05）。一般來說，人體下肢溫度低于正常體溫，當血流瘀滯時，可出現患肢溫度下降，膚色有明顯變化的情況，足背動脈及脛后動脈血流平均速度也可以反映患者血管功能，足趾供血是否正常。本研究中觀察組結果的原因為微創截骨對周圍組織的刺激較小，骨膜剝離少且保存完整，截骨面血供較為完好，在患者恢復期，骨搬移結束后骨窗愈合速度加快，患肢血管在術中受破壞少，血供良好，皮溫趨于正常，血管功能較正常，也能減少患者住院時間，減輕患者疼痛，有助于提升患者恢復的信心[19-20]。以上結果均可提示微創截骨治療糖尿病足的效果明顯，對足趾血運有改善作用。

綜上所述，微創截骨治療可以緩解糖尿病足患者的足部疼痛，改善踝肱指數，降低肌肉痙攣發生率，保障創面愈合，提高患者保肢率，改善患者足部皮溫、膚色，改善足背動脈及脛后動脈血流平均速度，值得在臨床推廣應用。