B超定位經皮膀胱穿刺聯合輸尿管鏡下尿道會師術治療尿道損傷的臨床應用*

黃金球 熊思清 龍大治 傅恩君 劉彧

在泌尿系統損傷疾病中，尿道損傷是一種比較常見臨床疾病[1-2]。既往單純性恥骨上膀胱穿刺造瘺術需要再次手術，住院時間長，近年來，微創技術日益廣泛應用于臨床，傳統開放手術目前已逐步被微創尿道會師術取代[3-4]，但對于尿道損傷應首選何種治療方法目前仍存在爭議，因此，比較上述手術方法的療效就顯得尤為必要。通過本課題尋找一種更安全有效、便于推廣的手術方案，以治療尿道損傷。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 選取2019 年2 月-2021 年12 月吉安市中心人民醫院尿道損傷患者68 例，納入標準：（1）男性；（2）均有尿道外口溢血等臨床癥狀。排除標準：（1）有嚴重骨盆骨折伴移位；（2）合并惡性腫瘤。依據手術方法分為開放性尿道吻合術組（尿道吻合術組）、B 超定位經皮膀胱穿刺聯合輸尿管鏡下尿道會師術組（尿道會師術組），各34 例。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 尿道吻合術組 采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，在下腹部正中開切口，顯露并切開膀胱，吸盡尿液。經尿道內口向尿道遠端插入導尿管，顯露尿道損傷部位，經尿道外口插入導尿管，將尿道遠端斷端尋找出來，向尿道及膀胱導入導尿管。對兩側尿道斷端各1 cm 進行游離，修剪使其平整，用腸線間斷縫合尿管，留置恥骨后引流管，并留置膀胱造瘺管，常規縫合會陰部、腹部各層切口。術后保持引流管、尿管通暢，給予患者常規靜脈滴注抗生素。術后5～7 d、4～8 周分別拔除引流管、導尿管，在患者排尿通暢的情況下將膀胱造瘺管拔除，而如果患者排尿不暢，則定期擴張患者尿道。

1.2.2 尿道會師術組 采用全身麻醉，取膀胱截石位，B 超探查了解膀胱、前列腺及周邊腹腔內臟器情況，取膀胱高位穿刺，建立通道。用筋膜擴張器擴張穿刺口到F16 左右，置入輸尿管鏡，探查膀胱。找出尿道內口，在輸尿管鏡下向后尿道3～5 cm 處探入F15 輸尿管導管，固定導管后退鏡。經尿道外口將輸尿管鏡置入尿道，探查尿道遠端斷裂口，找出F15 輸尿管導管，用取石鉗將其拉出尿道外口。剪除F15 輸尿管導管頭端，置入斑馬導絲，撤除F15 輸尿管導管。剪除F22 三腔導尿管頭端，將斑馬導絲引入三腔尿管，將F22 三腔導尿管推入膀胱，將斑馬導絲拔除后向尿管氣囊注入30 mL 水。用紗布在大腿內側固定尿管，將F16 尿管留置在膀胱造瘺口，術后4～8 周拔除。

1.3 觀察指標及評價標準（1）療效。痊愈：術后患者完全無尿道出血等癥狀，最大尿流率[用尿流率計（尿流率圖記錄儀）描記下排尿過程連續的即刻尿流率數值曲線的峰值]在15 mL/s 及以上；好轉：術后患者具有較輕的尿道出血等癥狀，最大尿流率在10～14 mL/s；未愈：術后患者的尿道出血等癥狀沒有減輕或加重，最大尿流率在9 mL/s 及以下[5]。總有效=痊愈+好轉。（2）圍手術期指標。（3）最大尿流率、殘余尿量。（4）術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 處理所得數據，計量資料表示用（）表示，采用t 檢驗，計數資料用率（%）表示，采取χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 尿道會師術組34 例，年齡30～49 歲，平均（39.25±6.42）歲；傷后至就診時：30 min～4 h 11 例，5～22 h 23 例；疾病類型：前尿道損傷18 例（52.94%），后尿道損傷16 例（47.06%）；致傷原因，擠壓傷21 例（61.76%），騎跨傷8 例（23.53%），醫源性損傷5 例（14.71%）。尿道吻合術組34 例，年齡31～50 歲，平均（39.96±6.21）歲；傷后至就診時間：30 min～4 h 12 例（35.29%），5～22 h 22 例（64.71%）；疾病類型：前尿道損傷19 例（55.88%），后尿道損傷15 例（44.12%）；致傷原因：擠壓傷20 例（58.82%），騎跨傷7 例（20.59%），醫源性損傷7 例（20.59%）。兩組年齡、疾病類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標比較 尿道會師術組術中出血量少于尿道吻合術組（P＜0.05），手術時間短于尿道吻合術組（P＜0.05），住院時間短于尿道吻合術組（P＜0.05）；兩組膀胱沖洗時間（需要用生理鹽水沖洗膀胱的持續時間）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（）

表1 兩組圍手術期指標比較（）

2.3 兩組最大尿流率、殘余尿量比較 術前，兩組殘余尿量、最大尿流率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），術后，尿道會師術組殘余尿量少于尿道吻合術組（P＜0.05），最大尿流率高于尿道吻合術組（P＜0.05）；兩組術后的殘余尿量均少于術前（P＜0.05），最大尿流率均高于術前（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組最大尿流率、殘余尿量比較（）

表2 兩組最大尿流率、殘余尿量比較（）

2.4 兩組臨床療效比較 尿道會師術組總有效率91.18%（31/34），高于尿道吻合術組的61.76%（21/34），差異有統計學意義（χ2=8.173，P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.5 兩組術后并發癥發生情況比較 尿道會師術組術后并發癥發生率5.88%（2/34），低于尿道吻合術組的50.00%（17/34），差異有統計學意義（χ2=16.434，P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

現階段，在尿道損傷的治療中，手術治療較為常用[6-7]，傳統開放性尿道吻合術具有清晰的術野，但是具有較長的手術時間、較高的術后尿道狹窄、勃起障礙等并發癥發生率。近年來，輸尿管鏡聯合B 超定位穿刺尿道會師術日益廣泛應用于臨床[8-9]。B 超定位經皮膀胱穿刺聯合輸尿管鏡下尿道會師術在B 超定位下穿刺，在直視下進行手術，手術醫師能夠在術中精準操作，減小對患者的創傷，有效避免再次尿道損傷，從而縮短手術時間，為患者術后快速恢復提供有利條件[10-11]。同時，B 超定位經皮膀胱穿刺聯合輸尿管鏡下尿道會師術具有較高的手術成功率，大部分患者的尿道連續性能夠Ⅰ期恢復[12-13]。此外，B 超定位經皮膀胱穿刺聯合輸尿管鏡下尿道會師術能夠顯著減少術后并發癥，從而改善患者預后[14-16]。

本研究結果表明，尿道會師術組術中出血量少于尿道吻合術組（t=39.008，P＜0.05），手術時間短于尿道吻合術組（t=16.282，P＜0.05），住院時間短于尿道吻合術組（t=13.199，P＜0.05），但兩組膀胱沖洗時間差異無統計學意義（t=1.779，P＞0.05），原因為該術式在B 超定位下穿刺，為患者術后快速恢復提供有利條件。本研究結果還表明，手術后，尿道會師術組殘余尿量少于尿道吻合術組（P＜0.05），最大尿流率高于尿道吻合術組（P＜0.05）。尿道會師術組總有效率91.18%（31/34），高于尿道吻合術組的61.76%（21/34）（χ2=8.173，P＜0.05），原因為該術式具有較高的手術成功率，大部分患者的尿道連續性能夠Ⅰ期恢復[17-20]。

有學者認為，開放性吻合術術中各種器械損傷導致患者術后具有較高的尿道狹窄、勃起障礙等并發癥發生率，將導管導入過程中將加重尿道損傷，破壞尿道結構，引發尿道狹窄；切口將尿道暴露出來的過程中引發勃起障礙[21-22]。本研究結果表明，尿道會師術組患者的術后并發癥發生率5.88%（2/34），低于尿道吻合術組的50.00%（17/34）（χ2=16.434，P＜0.05），說明該術式能夠顯著減少患者術后并發癥，從而改善患者預后。

綜上所述，尿道損傷治療中，與開放性尿道吻合術相比，B 超定位經皮膀胱穿刺聯合輸尿管鏡下尿道會師術的效果較好，值得推廣。