超聲內鏡在炎癥性腸病診斷中的應用價值

肖 軍，蔣 翔

武漢大學中南醫院消化內科（武漢 430071）

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）包括克羅恩病（Crohn' s disease，CD）、潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）和極少數未定IBD，是一類累及腸道的慢性非特異性炎癥性腸病，其特點在于發病年齡和治愈率低，病情反復發作、遷延不愈，致殘率和并發癥發生率高。IBD早期主要發生在工業化發達的西方國家，但隨著亞洲的工業化進程以及西式生活的影響，我國的IBD患者也在逐漸增加。IBD診斷困難，缺乏金標準，主要結合臨床表現、內鏡、影像學和病理組織學檢查等進行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性疾病的基礎上才可作出診斷。此過程耗時較長，病人身心健康遭受嚴重損害，引起生活質量的下降，甚至部分患者出現抑郁等情況。而且IBD目前無根治方案，只能誘導和維持緩解，需多次住院治療甚至手術，所用藥品特別是生物制劑的使用會產生較高的醫療費用[1-2]。因此，對于病人的早期診斷、早期治療尤為重要。其中內鏡的診斷和治療在IBD患者的診治過程中占重要地位，其不僅用于判斷病變范圍、評估病情嚴重度，還可檢測腫瘤的發生發展，內鏡下治療狹窄、膿腫等情況。超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）則結合普通內鏡和超聲的優點， 不僅可完成普通內鏡的檢查，還能在超聲波引導下直觀的判斷病變性質及深度。目前EUS在IBD領域的應用已從基本的病情評估轉變為病情預后的判斷、指導調整用藥，尤其是超聲引導下細針穿刺技術，可用于CD的肛周膿腫或腹腔膿腫的引流。本文就近年來EUS在IBD診斷過程中的應用和進展進行綜述。

1 超聲內鏡的特點

EUS由Hisanaga于1979年首次報道，1980年由Strohm正式命名。目前，EUS分為線陣掃描式和環型掃描式等，其原理在于將超聲探頭安置在內鏡頂部，當進入人體后，既可通過內鏡直接觀察管腔黏膜情況，又可實時轉換為超聲系統進行掃描，獲得被檢查臟器及其周圍臟器的情況。EUS下正常腸壁分5層，即第一層黏膜層（M）、第2層黏膜肌層（MM）、第3層黏膜下層（SM）、第4層固有肌層（MP）、第5層漿膜層（S），見圖1。

圖1 正常腸壁EUS圖像Figure 1. EUS image of normal bowel wall

2 超聲內鏡在UC診斷及鑒別診斷中的應用價值

2.1 在UC的診斷及活動性評估中的應用

UC是一種病因不明的結直腸慢性非特異性炎癥，典型內鏡下表現為連續彌漫性淺表性炎癥病變，有小潰瘍形成，觸之易出血，嚴重者表面覆蓋膿性分泌物，少數潰瘍可融合。病理表現為炎癥局限于黏膜層及黏膜下層，黏膜基底部灶性或彌漫性漿細胞浸潤伴隱窩結構變形破壞。準確診斷UC及全面評估病情對其治療和預后十分重要。普通內鏡及病理組織檢查只能評估黏膜表面情況，對黏膜下的炎癥損傷無法觀察及評估，從而影響UC病情活動性的判斷[3]。在EUS的評估中，不僅能清晰顯示管壁的內部結構及病變起源變化，還可根據UC腸壁炎癥深度和腸壁總厚度來綜合評估其活動性變化，有利于診斷及綜合病情評估與預后預估，為選擇治療方案和療效檢測提供依據[4-5]。

EUS下UC呈不同程度均勻腸壁增厚，且病變局限，很少累及固有肌層。曹立軍等對68例UC患者進行EUS檢查發現，緩解期和活動期UC的EUS下漿膜層回聲結構正常，固有肌層-漿膜層間清晰光滑；且活動期表現為連續性、對稱性腸壁不同程度增厚，部分患者腸壁旁出現淋巴結低回聲[6]。Ellrichmann等研究發現，活動期UC患者腸壁厚度與正常人不同，其敏感度和特異度分 別 為 0.93 [95%CI（0.78，0.98）]、1.00[95%CI（0.79，1.00）][7]。評估 UC 疾病活動度常用改良的 Truelove-Witts 分型，臨床測量指標包括排便次數、便血、體溫、血紅蛋白、紅細胞沉降率與改良的 Mayo 評分，內鏡下評估潰瘍形狀、大小以及是否出血等情況，但這些方法均不能全面的評估UC的炎癥嚴重程度，需綜合考慮[8-9]。EUS檢查在評估腸道炎癥的基礎上，可用超聲垂直評估腸壁的炎癥深度。研究表明，UC患者腸壁的厚度隨著病情的緩解而有所改善。因此，EUS可在病理基礎上更直觀體現患者的治療情況[10]。Shimizu等提出UC的EUS分型：I型，形似正常腸壁的5層結構；II型，第2層增厚；IIIa型，僅第3層增厚；IIIb型，第2層和第3層同時出現組織增厚，界限稍清楚；IV型，第2層和第3層增厚明顯，界限清楚程度介于IIIb型和V型之間；V型，第1～3層結構界限不清楚，僅描繪出腸壁第3層結構[11]。

在UC炎癥區域垂直測量腸壁最厚和最薄處取平均值，再根據比例尺校正后計算結果稱為腸壁總厚度。Da?li等將腸壁總厚度評判標準定為：正常＜3.2 mm，靜止期為3.2～5.5 mm，活動期＞5.5 mm，并根據UC的病理表現，其腸壁厚度隨病變炎癥活動程度的加重而增厚[12]。Yoshizawa等通過探究UC術后病理判斷炎癥垂直方向浸潤深度和EUS下深度，發現結果幾乎一致（90%）[13]。因此，EUS可精準判斷UC的腸壁總厚度即炎癥浸潤深度，這對預測UC的預后以及判斷病情轉歸十分有利。此外，Brian等將EUS檢測下的兩項炎癥指標（充血評分和Tsuga評分）與UC的內鏡及組織學評分（Mayo評分及GSH評分）進行相關分析，結果顯示UC的兩項EUS指標與內鏡及組織學評分均呈顯著正相關；同時他們在此基礎上改良了UC的EUS評分系統，主要參考指標包括腸壁厚度、炎癥深度及充血程度[14]。

2.2 在UC和CD鑒別診斷中的應用價值

UC的病變主要局限在黏膜層及黏膜下層，呈連續垂直方向改變，內鏡下黏膜炎癥較重，病變表淺，在EUS下表現不同程度黏膜增厚，呈連續、對稱改變，不累及固有肌層，這有助于和CD、腫瘤等引起的腸壁結構改變鑒別。CD病變為全腸壁增殖性透壁性的炎癥，以黏膜下層病變為主，黏膜層病變較輕，EUS下見潰瘍處管壁黏膜層缺失，其旁管壁增厚，層次結構清晰，黏膜下層增厚明顯。且UC炎癥較重時可見壁外病理性腫大淋巴結，而CD以擴張血管數目增多為主[15]。Ellrichmann等在EUS鑒別活動期UC和CD的前瞻性研究中發現，不僅UC和CD的活動期黏膜厚度有區別，還可通過測量腸壁厚度量化結腸的炎癥程度；研究結果顯示，活動期UC黏膜層厚度（2.08±0.11）mm和活動期CD黏膜層厚度（1.32±0.17）mm存在顯著差異（P＜0.001）；活動期UC黏膜下層厚度（1.01±0.08）mm和活動期CD黏膜下層厚度（2.01±0.22）mm存在顯著差異（P＜0.001）；綜合考慮黏膜層、黏膜下層、管壁總厚度、淋巴結，EUS鑒別活動期CD和活動期UC的靈敏度為92.3%[7]，Roushan等也得出了類似的結果[16]。上述結果表明，EUS能有效鑒別UC和CD，并可確定病情的嚴重程度。

2.3 在UC病情變化及預后方面的價值

周愛群等研究UC患者的EUS下腸黏膜厚度發現，在活動期病變處測量腸壁平均厚度、最大厚度、黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層，均較正常增厚，其中以黏膜肌層、黏膜下層增厚更為明顯；治療結束后，于原病變處EUS復查顯示結腸腸壁平均厚度、最大厚度、黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層均較治療前明顯變薄；通過對比發現，藥物治療后UC患者的腸壁厚度隨著癥狀及內鏡表現好轉而較前改善[10]。因此，可行EUS了解藥物治療對UC患者病情改善的程度，同時在緩解期也可行EUS檢查量化其腸道黏膜厚度，為達到組織愈合的目的提供新的思路。農長深等選取32例UC患者探索治療前后腸壁厚度變化，結果顯示治療后EUS測得患者的全腸壁和第1、2、3層厚度較前明顯下降（P＜0.05），其腸壁各層黏膜較前變薄，內鏡超聲能清晰顯示第5層結構，且腸壁周圍未能探及腫大淋巴結[17]。

Yoshizawa通過探究術后UC患者切除腸段的炎癥情況，結合病理結果和EUS所見，EUS診斷炎癥浸潤深度和組織學改變有91%的符合率[13]。若假定以炎癥侵及固有肌層為手術指征 ,敏感度為63%, 特異度為74%, 因而認為EUS是一種有效預測UC預后的工具,特別是對需行外科手術的病例。

3 超聲內鏡在CD診斷中的應用價值

3.1 在CD診斷中的應用

CD是消化道的慢性肉芽腫性透壁性炎癥，可累及從食管到肛門的消化道任何部分，但病變多見于末端回腸及鄰近結腸，病變分布特點呈不對稱性和節段性。內鏡下可見病變分布呈節段性增殖樣外觀，有縱行和匍行性潰瘍交錯呈鵝卵石樣，潰瘍周圍黏膜相對正常。腸壁僵硬，管腔狹窄，可見炎性息肉。非干酪樣肉芽腫為CD的特征性改變，多位于黏膜下層，有的可在固有層中發現，檢出率低，單一活檢的發現率為10%。徐曉蓉等研究發現，在CD的診斷和病情評估中，EUS主要有以下表現 ：①腸壁明顯增厚，且其厚度是檢測炎癥活動最顯著的參數；②由于腸壁脂肪浸潤、水腫或纖維化導致腸壁分層的消失；③管腔纖維化可導致蠕動變慢，甚至有狹窄；④炎癥病變不局限于腸壁，腸系膜外側的脂肪變化或可提供更多炎癥改變的信息；⑤病變周圍可見多個腫大淋巴結，在緩解期CD也可見[18]。邱恩琪等研究顯示，EUS診斷CD的靈敏度、特異度和準確度分別為87.5%、87.8%和 87.6%[19]。

3.2 在CD鑒別診斷中的應用價值

3.2.1 對CD與結核的鑒別診斷

腸結核是結核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性感染，好發于回盲部，其內鏡下表現為回盲部潰瘍，且呈橢圓形或環狀，與腸道長軸垂直。進行EUS掃查時，典型的腸結核病變可見潰瘍處黏膜層缺失、病灶周邊腸壁增厚，以固有肌層增厚為主，黏膜下層變窄，回聲減弱[20]。Qiu等通過探究腸結核EUS特點發現，其EUS表現與CD鑒別陽性率只有30%[21]。腸結核和CD都是肉芽腫性疾病，但其特征不同，腸結核的肉芽腫為干酪樣壞死，且通過聚合酶鏈反應可檢測出結核分枝桿菌DNA；而CD患者的肉芽腫為非干酪樣壞死，組織學對于兩者鑒別有很大幫助。

3.2.2 對CD與原發性腸道淋巴瘤的鑒別診斷

原發性腸道淋巴瘤（primary intestinal lymphoma，PIL）與CD臨床表現多樣，常缺乏特異性表現，均可累及胃腸道的各個部位，好發于回腸末端。PIL是一種來源于胃腸黏膜下淋巴組織的結外型淋巴瘤，以非霍奇金淋巴瘤為主，內鏡下表現為黏膜隆起呈息肉樣、不規則潰瘍、管壁增厚、管腔狹窄[22]。結直腸淋巴瘤EUS下特征表現為層次融合、腸壁增厚，層次模糊甚至消失，主要病變呈低回聲，腹腔或腹膜后可見淋巴結腫大，或可融合，這些表現有助于PIL與CD及惡性腫瘤進行鑒別[21,23]。

3.2.3 對CD與結腸癌的鑒別診斷

結腸癌早期臨床表現無特異性，不易發現，內鏡檢查是早發現、早治療最有效的方法。EUS下結直腸癌的病變多見黏膜不規則浸潤生長，局部層次破壞，且隨著惡性程度的提升其浸潤深度也有所增加。程燦昌等研究發現，EUS對早期結直腸癌的診斷準確率為86.2%[24]。EUS結合病理組織學檢查可明確診斷CD和早期結直腸癌。

3.3 超聲內鏡在IBD相關并發癥診斷中的應用價值

3.3.1 在肛周病變中的應用

IBD合并肛周病變主要發生在CD患者中，且預示預后欠佳。肛周病變包括皮贅、肛門周圍瘺管、膿腫、肛裂等。Molteni等對20例合并瘺管的CD患者進行EUS檢查，發現明確瘺管軌跡的有17例，敏感度高達85%[25]。相比體表超聲和CT、MR等影像學檢查，EUS因其距離病變更近，可減少干擾，且為連續檢查，可更加直觀、立體地呈現瘺管及膿腫的形態和走行，而且可同時行內鏡下膿腫穿刺引流，或瘺管造影檢查等，對肛周病變的評估具有重要作用[26]。

3.3.2 在IBD癌變監測中的應用

因為IBD而引起的炎癥相關性結直腸癌（inflammation-related colorectal cancer，CRC）是長病程IBD患者最嚴重的并發癥。與同年齡段普通人群相比，CD患者CRC發生風險增加2～3倍，UC患者CRC發生風險增加4～10倍[27]。由于炎癥活動時背景黏膜大多存在不同程度充血、水腫、糜爛、潰瘍及瘢痕病變，很難在內鏡下活檢區分異型增生抑或是炎癥，從而干擾了異型增生及CRC的檢出率。EUS對炎癥背景下局限于黏膜及黏膜下浸潤的CRC判斷準確率欠佳，對于黏膜下層是否有浸潤的假陽性率相對較高，僅依靠EUS來判斷是不夠的。有研究表明，內鏡活檢陰性的惡性病變，進行EUS引導下深挖取檢的敏感度為90%[28]。

4 結語

綜上，EUS可在觀察全腸道黏膜情況的基礎上，清晰顯示管壁全層，包括壁外淋巴結及血管情況，對IBD的診斷與鑒別診斷、評估疾病的活動度和嚴重程度、預測復發及相關并發癥的診斷等方面有很好的作用。同時對IBD相關并發癥，如腸道狹窄、腹腔膿腫、肛瘺、肛周膿腫和腸道瘺管的診斷和治療有良好的指導意義。但EUS為精細操作，對操作的醫師要求較高，我國專職承擔EUS檢查的醫師較少，EUS的發展還有很長的路要走。隨著技術和器械的不斷進步，EUS在IBD診斷和治療中將發揮更多的作用。