混合式教學在我國臨床醫學專業教學中應用效果的系統評價和Meta分析

黃 笛，曾憲濤，王 宇，王云云，閻思宇，沈 可，靳英輝

1. 武漢大學第二臨床學院循證醫學與臨床流行病學教研室（武漢 430071）

2. 武漢大學中南醫院循證與轉化醫學中心（武漢 430071）

3. 武漢大學循證與轉化醫學中心（武漢 430071）

4. 武漢大學醫學部學科建設與科研管理處（武漢 430071）

醫學教育與臨床醫學人才培養在我國衛生與健康事業發展中占據重要地位。2014年，教育部等六部門印發《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》提出醫教協同、深化改革，全面提高臨床醫學人才培養質量[1]。此后，《國務院辦公廳關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》[2]《國務院辦公廳關于加快醫學教育創新發展的指導意見》[3]等文件相繼出臺，指出要進一步推進醫學教育改革與發展，加強衛生健康人才隊伍建設。在“互聯網＋”背景下，混合式教學（blended learning）[4]作為一種融合了傳統課堂教學與網絡在線學習優勢的新型教學模式，將其融入臨床醫學教學中，有助于提高臨床醫學生的理論知識水平和實踐操作能力，對于加強臨床醫學人才培養、提高醫學教育質量可以起到一定的推動作用。本研究通過Meta分析方法全面了解我國臨床醫學教學中混合式教學的應用情況和效果，以期為培養高水平的臨床醫學人才、提升我國醫學教育質量提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①研究類型為隨機對照研究或非隨機化研究。由于實踐及倫理等原因，非隨機化研究常被應用于醫學教育領域，故本研究納入病例對照研究、隊列研究、自身前后對照、歷史對照等非隨機化研究類型。②研究對象：中國臨床醫學專業學生。③干預措施：干預組采用線上線下混合式教學模式，包括基于各種網絡平臺或資源，并結合線下教學；對照組為傳統課堂教學模式。④結局指標包括學生理論知識、實踐/操作技能情況，以及對混合式或傳統教學模式的滿意度。

排除標準：非中、英文文獻；綜述、述評、會議交流或摘要等未提供詳細數據的文獻；未明確說明混合式教學及其內容的文獻；未報告相應數據或數據明顯異常而未聯系上作者的文獻；數據重復發表的文獻。

1.2 文獻檢索策略

在 PubMed、中國知網（CNKI）、萬方（WanFang Data）和中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）中檢索與臨床醫學專業混合式教學有關的文獻，檢索時間截止至2022年2月。中文檢索詞包括：臨床醫學、混合式教學、翻轉課堂、傳統教學、面對面教學、課堂教學；英文檢索詞包括：“medicine”、“clinical medicine”、“blended learning”、“hybrid learning”、“flipped learning”、“traditional learning”、“face-to-face learning”、“ lecture learning”、“classroom learning”。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框1。

框1 PubMed數據庫檢索策略Box 1. Search strategy in PubMed

1.3 文獻篩選與資料提取

由兩位研究者獨立進行文獻篩選與資料提取，出現分歧時與第三位研究者討論解決。根據納入、排除標準進行文獻篩選，首先閱讀文獻題目和摘要進行初篩，排除重復與無關文獻，然后閱讀全文進行復篩，最終確定能夠納入系統評價的合格文獻。根據提前設計好的資料提取表格進行資料提取，提取內容包括：納入研究的基本信息（題目、作者、發表年份、調查地區、研究設計類型、樣本量）、研究對象特征（年齡、性別）、干預措施（包括混合式教學的形式和具體內容）、結局指標（理論知識、實踐/操作技能情況及滿意度）等。

1.4 納入文獻的偏倚風險評價

采用非隨機化干預性研究評價工具ROBINS-I評價納入研究的偏倚風險。此評價工具從混雜偏倚、選擇受試者偏倚、干預分類偏倚、意向干預偏離偏倚、丟失數據偏倚、結局測量偏倚、選擇性報告偏倚7個領域，以及相應的33個標志性問題對納入研究的偏倚風險進行評價。根據評價情況對這7個領域的33個標志性問題分別作出“是”、“可能是”、“否”、“可能否”、“無信息”的回答。最后根據各領域的偏倚風險程度，判斷研究的整體偏倚風險，包括低偏倚風險、中度偏倚風險、高偏倚風險、極高偏倚風險、無信息5個級別[5]。

1.5 統計學分析

使用Stata12.0軟件進行Meta分析。連續型變量以標準化均數差（standard mean difference，SMD）、二分類變量以相對危險度（relative risk，RR）作為效應量，并計算效應值及其95%的可信區間（95% confidence interval，95%CI）。采用卡方檢驗、并結合I2值判斷納入研究間的異質性，當研究間同質性較好時（I2＜50%，P＞0.01）時，選擇固定效應模型，反之則選擇隨機效應模型進行Meta合并。采用亞組分析探索異質性來源及不同亞組間的差異。采用敏感性分析探討單個研究對合并效應量的影響。通過漏斗圖及Egger's檢驗判斷發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程與結果

初檢獲得318篇有關臨床醫學專業混合式教學的文獻，經過逐層篩選后最終納入66篇。文獻篩選流程與結果如圖1所示。

圖1 文獻篩選流程與結果 Figure 1. Flow chart of literature screening

2.2 納入研究的基本信息及偏倚風險評價結果

納入的66篇研究中，發表時間為2015—2022年，調查地區覆蓋我國東、中、西部，納入人群總數為13 461例。干預組均采用了基于線上線下的混合式教學法，但依托的網絡平臺或資源及實施方法不完全相同，對照組均采用傳統課堂教學，部分研究融合了基于問題或案例的教學法。結局指標方面，57篇研究報告了理論知識、20篇研究報告了實踐/操作技能、19篇報告了對教學方法的滿意度。采用非隨機化干預性研究評價工具ROBINS-I對納入的66篇研究的偏倚風險進行評價，發現大多數研究的偏倚風險為極高或高。納入研究的基本信息及偏倚風險評價結果見表1。

表1 納入研究的基本信息與質量評價結果Table 1. Characteristics of included studies and results of quality evaluation

續表1

續表1

2.3 Meta分析結果

2.3.1 理論知識

共納入57項研究，基于隨機效應模型的Meta分析結果顯示，混合式教學組的理論知識優于傳統教學組[SMD=1.73，95%CI（1.32，2.15），P＜0.05]，差異具有統計學意義（圖2）。

圖2 混合式教學與傳統教學理論知識情況的Meta分析Figure 2. Forest plot of theoretical knowledge comparing blended learning and traditional learning

2.3.2 實踐/操作技能

共納入20項研究，基于隨機效應模型的Meta分析結果顯示，混合式教學組的實踐/操作技能優于傳統教學組[SMD=1.28，95%CI（0.81，1.75），P＜0.05]，差異具有統計學意義（圖3）。

圖3 混合式教學與傳統教學實踐/操作技能情況的Meta分析Figure 3. Forest plot of practical/operational skills comparing blended learning and traditional learning

2.3.3 滿意度

共納入19項研究，基于隨機效應模型的Meta分析結果顯示，臨床醫學專業學生對混合式教學模式的滿意度優于傳統教學[RR=1.35，95%CI（1.23，1.49），P＜ 0.05]，差異具有統計學意義（圖4）。

2.4 亞組分析結果

納入研究的臨床醫學專業學生中無研究生，根據不同學歷層次（本科、專科）將納入的臨床醫學專業學生分為不同亞組，54項研究報告了不同學歷層次臨床醫學專業學生的理論知識情況，17項研究報告了實踐/操作技能情況。Meta分析結果顯示，尚不能認為不同學歷層次臨床醫學生的理論知識、實踐/操作技能存在差異；在理論知識方面，本、專科生混合式教學效果均優于傳統教學；在實踐/操作技能方面，本科生混合式教學效果優于傳統教學，而專科生差異無統計學意義；異質性檢驗結果發現不同亞組的研究間仍存在較大的異質性（I2＞95%），說明不同學歷層次這一因素無法解釋異質性來源（表2）。

表2 不同學歷層次臨床醫學生理論知識、實踐/操作技能的Meta分析結果Table 2. Meta-analysis of theoretical knowledge and practical/operational skills among medical students with different educational level

2.5 敏感性分析結果

對納入研究采用逐個排除的方法進行敏感性分析。任意排除一項研究后，合并效應量結果仍顯示混合式教學組的理論知識、實踐/操作技能優于傳統教學組。排除一項大樣本研究[51]后，異質性檢驗結果為（I2=97.7%，P＜0.01），基于隨機效應模型的理論知識Meta分析結果為[SMD=1.16，95%CI（0.87，1.45），P＜ 0.05]，未對合并效應量結果產生大的影響；其他研究對合并效應量的影響均較小。同樣的，單個研究對實踐/操作技能Meta分析的合并效應量結果也均較小。敏感性分析結果說明Meta分析的結果較穩定。

2.6 發表偏倚

漏斗圖（圖5）及Egger's 檢驗結果顯示報告臨床醫學專業醫學生理論知識情況的研究存在發表偏倚（P=0.001），報告實踐/操作技能情況的研究則未發現（P=0.798）。

圖5 混合式教學與傳統教學理論知識情況的漏斗圖Figure 5. Funnel plot of the theoretical knowledge of blended teaching and traditional teaching

3 討論

在“互聯網＋”時代，融合了網絡資源與傳統課堂優勢的“線上線下”相結合混合式教學模式，對加強醫學人才培養、推進醫學教育改革和發展具有重要意義[4]。特別在新冠疫情防控常態化背景下，這種教學模式為多元化教學活動的開展起到了積極的保障作用。本研究檢索了有關我國臨床醫學專業混合式教學應用情況的文獻，發表時間介于2015—2022年間，調查地區覆蓋我國東、中、西部，顯示混合式教學在我國應用于醫學教育領域的時間相對較晚，但應用范圍比較廣，這可能與隨著我國經濟社會發展，網絡資源可及性升高有關。同時，大多數文獻（77.27%，51/66）發表于2020年以后，這可能與疫情防控背景下網絡平臺或資源被廣泛應用于教學中有關。另外，通過比較納入的2020年前與2020年后的研究，發現總體上均遵循了課前線上預習+課堂授課+課后（線上/線下）鞏固的模式，除由于課程性質（理論課、理論課+實踐課、實踐課）等原因導致混合式教學具體實施方法存在差異等共性問題外，二者最大的不同表現在線上學習形式，特別是線上學習平臺的不同上，2020年前開展的研究主要通過微信、QQ或小范圍學習平臺將教師制作好的教學材料，如課件、操作視頻等發給學生提前預習，而2020年后由于出現了大量專業線上學習平臺，如MOOC、雨課堂、智慧樹等，線上學習的素材更豐富、形式也更多樣，不僅可用于線上預習、課后鞏固，還配套設置了測試、考試與交流環節，對于保證線上教學效果起到了積極作用。但這種混合式教學模式是否適用于所有課程，特別是側重于實踐操作的課程，如何根據課程情況合理分配線上與線下教學的內容、比例和時長，這也是未來需要思考并探索的問題。

本研究Meta分析結果顯示在臨床醫學專業學生的理論知識、實踐/操作技能，以及滿意度方面，混合式教學均優于傳統教學。另外，根據納入研究對象的學歷層次，將其分為本科、專科兩個亞組進行分析，顯示在理論知識方面，本、專科混合式教學均優于傳統教學，但兩個亞組間未存在顯著差異；而在實踐/操作技能方面，本科生混合式教學優于傳統教學，而專科生則差異無統計學意義，但由于納入報告專科生的研究較少（n=2）且研究間存在較大異質性（I2=98.4%），對其結果的解釋應該謹慎，未來需納入更多高質量研究進一步探究。Egger's 檢驗結果顯示報告理論知識情況的研究存在發表偏倚（P=0.001），這意味著可能更多報告陽性結果的研究被發表出來，而陰性結果的研究則未能被獲取，因此，未來需盡可能納入所有相關研究，無論其結果為陽性還是陰性，而對于一些報告陽性結果的小樣本低質量研究在納入時需謹慎。另外，納入的一篇研究顯示，在女生中混合式教學效果較傳統教學更好，而在男性中未發現，認為這可能與女生自控力相對較好，能夠更好地參與線上學習有關[26]。由于納入研究數據有限，本研究尚無法探究性別是否對混合式教學的效果有影響，需待以后有更多數據加以驗證。

國內外均有相關研究報告了混合式教學在醫學教育領域的應用情況。一篇來自印度的系統評價報告了混合式教學應用于藥學教學的情況，顯示混合式教學在提升學生知識和技能方面明顯優于傳統教學[72]，與本研究的結論一致；該研究還發現混合式教學在發達國家的應用效果較發展中國家更好，結合了案例的混合式教學效果優于未基于案例的教學法[72]。這與發達國家較發展中國家網絡資源更豐富及獲取更便利有關；而基于案例的教學通過模擬現實場景，能促進以學生為中心的學習并增加互動，而這一點對于醫學領域尤其重要。一篇來自法國的系統評價比較了混合式教學與傳統教學在醫學教育領域的應用情況，顯示混合式教學在知識學習方面的效果優于傳統教學，研究將教學模式按支持形式分為基于非聯網電腦、在線資源、數字化培訓、交互式網絡平臺、虛擬患者五種并分別與傳統課堂教學比較，其中基于在線資源、交互式網絡平臺、虛擬患者的混合式教學效果優于傳統教學，而基于非聯網電腦、數字化培訓的與傳統教學沒有顯著差異[73]。一篇來自我國的Meta分析報告了混合式教學在護理專業學生中的應用效果，顯示相較于傳統教學，混合式教學可以提升學生的知識和滿意度，但在技能提升方面沒有明顯優勢[74]。

本研究共納入66篇文獻，樣本量較大，但仍存在一定的局限性。首先，納入研究的總體質量不高，多為非隨機化研究，經評價存在較大的偏倚風險；其次，納入的報告理論知識情況的研究存在發表偏倚；最后，研究間的異質性較大，特別是在混合式教學的形式及實施上存在差異。上述因素都會影響本研究結果的解釋和外推。

綜上所述，相較于傳統教學，混合式教學可以更好地提升臨床醫學專業學生的理論知識、實踐/操作技能，學生對混合式教學的滿意度也更高，說明混合式教學可能有助于提高學生的學習興趣和自主學習能力。這對于提升臨床醫學教學質量，培養兼具專業知識和實踐技能的醫學人才具有重要的參考價值。但由于納入研究在混合式教學形式和實施上標準不一，且總體質量不高。因此，未來需納入更多標準統一、設計嚴謹的高質量研究，從而為提升醫學教育質量提供更多有價值的信息。