腹股溝疝修補術圍手術期抗菌藥物應用調查及改進措施

潘 俊，朱 華，許建國

江蘇省蘇北人民醫院，揚州 225001

腹股溝疝修補手術屬于Ⅰ類切口手術[1]。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱 《指導原則》）以及衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（簡稱38號文件），Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗生素，確需使用時，應嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。合理使用抗菌藥物，可以降低術后感染的發生，縮短住院時間，降低住院費用。

本文回顧分析我院2009年1月～12月388例腹股溝疝修補術圍手術期抗菌藥物的使用情況：（1）首先將病例總數除以所需采樣量，得數取整，即為抽樣間隔數，然后，將病歷號按順序排列，每間隔一個“抽樣間隔”抽取一份病例，共隨機抽取128份病例。（2）記錄患者情況,包括病歷號、姓名、性別、年齡、使用抗菌藥物名稱（通用名，商品名）、用法用量、術前用藥時間、術中追加、術后用藥時間，用藥時間間隔，并根據《指導原則》以及38號文件，按藥物使用指征、使用時間、預防用藥、聯合用藥等對照的“抗菌藥物合理使用評價標準”進行評價（見表1），以期對合理用藥提供參考。

1 用藥指征

根據38號文件，腹股溝疝手術（Ⅰ類切口手術）一般不預防使用抗菌藥物，存在感染高危因素時預防性使用抗菌藥物是必要的。本次調查中，88例不符合“感染高危因素”而給予預防使用了抗菌藥物，這不僅造成了抗菌藥物的浪費，還給病人增加了經濟負擔。

表1 圍手術期預防性應用抗菌藥物的合理使用評價標準

2 預防用抗菌藥物選擇

根據38號文件腹股溝疝手術切口屬于Ⅰ類切口，主要感染的病原菌為金葡球菌、凝固酶陰性葡球菌，應選擇第一代頭孢菌素，以頭孢唑啉或頭孢拉定為宜[2]。

本次調查中共采用頭孢菌素類抗菌藥物共70例，其中一代頭孢菌素類50例，二代頭孢12例，三代頭孢8例。本次調查二代、三代使用達20例，占28.6%，存在比較嚴重品種起點過高現象。

在本次調查中，氨基糖苷類（7例）具有耳毒性和腎毒性，一般不宜用作外科預防用藥，除非藥物敏感試驗有效。大環內酯類（23例）主要用于治療支原體和衣原體等引起的感染，而腹股溝疝手術主要感染的病原菌為金葡球菌、凝固酶陰性葡球菌，一般不宜選用；硝基咪唑類（13例）主要用于治療厭氧菌，一般不宜選用。存在選用品種不當現象。

3 給藥時間間隔及給藥劑量

此次調查發現，存在給藥時間間隔過長及劑量過大等不合理現象，比如新泰林（五水頭孢唑林鈉），根據說明書：成人一次0.5～1g，一日2～4次，嚴重感染可增至一日6g，分2～4次靜脈注射；兒童一日50～100 mg·kg-1，分2～3次靜脈注射；而本次調查中，用法為一日1次的有31例，占62%。頭孢菌素類是時間依賴性抗菌藥物，除頭孢曲松外，半衰期(t1/2)僅為0.5～2h，用法應為一日2～4次，一日1次是不合理的。

4 預防給藥時機分析

按照《指導原則》有關規定，術前0.5～2 h內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3 h或失血量大于1500 mL，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48 h。在本次調查中，術前使用抗菌藥物的有4例，其中于術前2 h用藥的僅有1例。手術過程中，手術時間超過3 h或失血量大于1500 mL的患者僅有1例，沒有關于此案例手術過程中追加抗菌藥物的記載。術后無感染狀況發生，這是合理的。

術后用藥主要存在以下幾個問題：①最長用藥時間達15天，明顯不合理。②總的用藥時間偏長，＞48h者達71.1%。臨床試驗證明[3]，術后長時間使用抗菌藥物并不能降低SSI（手術部位感染）的感染率，反而會誘發菌群的耐藥性，同時也會加重病人的經濟負擔。

5 抗菌藥物聯合用藥分析

一般情況下，Ⅰ類切口手術單一用藥已足夠,聯合用藥一般沒有必要[4]。

本類手術最可能的病原菌金葡球菌、凝固酶陰性葡球菌；而硝基咪唑類抗菌藥物僅對厭氧菌感染有效，一般用于術前、術后厭氧菌感染的治療，作為圍手術期的預防用藥是不合理的[5]。而這次調查中，使用硝基咪唑類抗菌藥物的達5例，使用率達到3.9%。

大環內酯類可迅速抑制細菌蛋白質的合成，與青霉素類、頭孢菌素類殺菌藥合用時會使殺菌藥活性減弱，是不合理的。本次調查共2例此類不合理聯用。

氨基糖苷類與青霉素類、頭孢菌素類與氨基糖苷類聯合應用各1例，這兩例患者不存在高危因素，手術時間＜2h，屬于無指征聯合用藥。

頭孢菌素類與青霉素類（1例）合用時,兩者均為繁殖期殺菌劑，均對金葡球菌有抗菌作用,屬于重復用藥。

6 改進措施

6.1 樹立正確醫療觀念

不合理使用抗菌藥物的原因：一些醫生對《指導原則》學習、落實不力；部分人員存在錯誤觀念，不強調手術室的潔凈條件和手術操作規范，僅依靠抗菌藥物的應用來控制切口感染；部分醫師出于自我保護和避免醫療糾紛，無指征用藥。應加強對醫生的教育，幫助其樹立合理用藥觀念。

6.2 嚴格執行限制性三級用藥制度

《指導原則》要求根據抗菌藥物的療效、安全性和適應證將抗菌藥物分為非限制類、限制類和特殊使用類。對二、三線藥物實行限制性使用的措施，特別是三線抗菌藥物臨床應用要有嚴格的適應證，必須有臨床診斷、細菌學檢測、藥物敏感試驗等作為依據，經副主任以上醫師同意后方可使用。醫院應利用計算機監控系統監控各科室及臨床醫生的用藥情況，并對濫用抗菌藥物的科室和個人進行提醒和教育，對嚴重違規的科室和醫生提出警告和適當處罰。嚴格限制性地使用抗菌藥物可以使醫院感染得到明顯控制，耐藥菌發生率下降，患者平均住院天數縮短，醫藥費用明顯降低。

6.3 加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制

醫療機構要按照《指導原則》要求，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作。要建立規范的臨床微生物實驗室，提高病原學診斷水平，定期分析、報告本機構細菌耐藥情況；要根據全國和本地區細菌耐藥監測結果，結合本機構實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施。

[1] 崔 敏，王 盟，蘇穎杰，等.圍手術期預防使用抗菌藥物監測［J］. 安徽醫藥,2009,12（17）:165-6.

[2] 姜 玲，沈愛宗，史天陸，等.Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物干預前后對比分析［J］.中華醫院感染學雜志，2009,19(16):2166-7.

[3] 《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見 (草案)Ⅱ[J].中華外科雜志,2003,41(7):552-4.

[4] 陳樹明，林 穎，李 軍，等.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術期抗菌藥物預防性應用規范的制定與實施效果監測[J].中國藥房,2005,13(3):1672-91.

[5] 李寶珍，平寶華，關仙花.Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的調查分析［J］.中國感染控制雜志,2009,8(2):122-3.