新生兒靜脈注射葡萄糖酸鈣致局部組織壞死3例分析

趙 敏，薛惠紅

無錫市人民醫院1藥劑科，2新生兒科，江蘇 無錫 214002

1 不良反應過程及處理

例1 男，出生12小時?；純阂颉俺錾竺嫔n白，體溫不升11小時”于2009年12月22日入院。診斷:①新生兒重度貧血；②新生兒肺炎。入院第1天予輸注洗滌紅細胞糾正貧血，頭孢甲肟0.14 g加入0.9%氯化鈉注射液（NS）5 mL中靜脈滴注，bid，抗感染治療。第2天，患兒出現抽搐，予苯巴比妥止驚后逐漸緩解，四肢肌張力仍偏高。實驗室檢查電解質：鉀3.79mmol·L-1；鈉134.5mmol·L-1；鈣1.26 mmol·L-1，為低鈣血癥。12月24日按醫囑予10%葡萄糖酸鈣6 mL+5%葡萄糖注射液（GS）10 mL/q8h，微泵 10 mL·h-1靜脈注射，應用3天。12月26日經左手背靜脈輸注葡萄糖酸鈣劑，輸入20分鐘左右，發現在穿刺點上方3厘米處出現皮膚發紅，立即停用鈣劑，拔除留置針，抬高患肢，局部熱敷；當日晚經左側肘正中靜脈淺靜脈留置針再次輸入鈣劑后不久，在穿刺點上方約2厘米處又出現皮膚發紅現象，同上處理。12月28日晨發現患兒左側手腕部及上肢皮膚發紅處沿靜脈走向出現放射狀白色條索，左上肢肘處2 cm處有約1 cm×0.5 cm白色硬結，局部無滲出，予持續熱敷。

患兒于2010年1月3日出院，出院時左上肢白色條索狀物及白色硬結未消失；出院兩周后患兒來院復診時，白色條索狀物硬化仍未消失；出院1月后患兒來院復診時，左手腕處白色條索狀物較前減少，左上肢肘窩上方仍有白色硬結及白色條索狀物；出院1個半月后患兒來院復診時，左手腕處白色條索狀物基本消失，余少許白色點狀顆粒，左上肢肘窩上方白色條索狀物較前減少，仍有白色硬結。

例2 男，出生19.5小時，患兒因“哭聲、吃奶少”于2010年1月12日入院。診斷：①高危兒；②尿道下裂；③低鈣血癥。入院第1天予阿洛西林鈉抗感染，水溶性維生素注射劑營養支持。阿洛西林鈉0.14g加入NS 5mL中靜脈滴注，bid，應用7天；水溶性維生素注射劑加入10%GS 30mL中靜脈滴注，qd，應用7天。第2天，為糾正低血鈣，經頭皮顳淺靜脈予10%葡萄糖酸鈣6mL+10%GS 10mL/q8h，微泵10 mL·h-1靜脈注射，輸注快完畢時發現穿刺點上方約3厘米處出現皮膚發紅現象，立即停用鈣劑，予局部熱敷，1月14日晨頭部皮膚發紅處出現1cm×1cm白色點狀硬化塊，繼續予熱敷。葡萄糖酸鈣注射液應用5天。患兒于1月21日出院時，頭部仍有1cm×1cm白色點狀硬化區。

例3 女，出生2天。患兒因“氣急半天、伴發熱”于2010年1月20日入院。診斷：①新生兒肺炎；②新生兒敗血癥；③新生兒窒息。入院第1天予頭孢曲松鈉抗感染；氨溴索化痰；磷酸肌酸鈉改善心肌代謝；硫酸鎂注射液、葡萄糖酸鈣注射液糾正患兒低鈣、低鎂血癥。其中頭孢曲松鈉0.26g加入NS10mL中靜脈滴注，qd，應用2天，第3天改用頭孢甲肟0.16g加入NS 10mL中靜脈滴注，bid，應用6天。硫酸鎂注射液加入5%GS 10mL中靜脈滴注，qd×1天。患兒1月20日經左側內踝大隱靜脈按醫囑予10%葡萄糖酸鈣6 mL+5%GS 10mL/q8h，微泵 10 mL·h-1靜脈注射，約 30 分鐘，發現在穿刺點上方左小腿內側中部5cm處出現皮膚發紅，立即停用鈣劑，抬高患肢，局部熱敷。1月21日晨發現左小腿內側中部皮膚出現1 cm×1 cm左右暗紅區，并在靠近腘窩處皮膚有一條約3cm沿大隱靜脈走向白色條索狀硬物，其中有白色點狀隆起，皮膚暗紅處即予百多邦軟膏局部外涂。1月27日患兒出院時，左小腿內側中部皮膚有1 cm×1 cm左右結痂，局部無滲出、潰爛，靠近腘窩處的皮膚白色條索狀硬物無改變，雙腿肌張力好，左小腿皮膚肌肉柔軟。2月20日患兒復診時，左小腿內側中部皮膚結痂尚未脫落，靠近腘窩處皮膚可見2～3粒約1mm大小白色隆起，左小腿肌肉觸之稍硬，肌張力可。

2 討 論

本院新生兒科連續發生3例靜脈輸注葡萄糖酸鈣致不良反應病例，考慮原因為：（1）由于不良反應發生時間較集中，首先考慮是否存在藥品質量問題。抽查庫存藥品送至藥檢所進行檢驗，檢驗結果合格。（2）考慮是否存在合并用藥而引起。如果因合并使用的藥物相互作用所致不良反應，患兒可有全身反應表現，該3例患兒的不良反應都發生在局部，故不考慮由合并用藥引起。（3）考慮是否存在配伍禁忌。大部分低鈣患兒往往病情較重，合并用藥多，而且與葡萄糖酸鈣發生配伍禁忌的藥物很多，是導致藥品不良反應的發生率較高的因素之一。

經查資料：①葡萄糖酸鈣與頭孢類抗生素的配伍禁忌：注射用頭孢曲松鈉和葡萄糖酸鈣在5%GS和NS中不穩定，均會出現同種白色晶體沉淀物[1]。李麗娜[2]發現：10%GS 100 mL加葡萄糖酸鈣10 mL混合，再加入頭孢替啶0.4 g，5 min后莫菲氏管及輸液管內出現白色沉淀物。李坷坷[3]等也認為頭孢類抗生素可能與葡萄糖酸鈣存在配伍禁忌。例1患兒和例3患兒在應用葡萄糖酸鈣時應用了頭孢曲松鈉和頭孢甲肟，頭孢甲肟與葡萄糖酸鈣之間的配伍禁忌尚未見報道。②阿洛西林鈉和維生素B6注射液存在配伍禁忌[4]。例2患兒應用阿洛西林鈉后又應用了含有維生素B6的水溶性維生素注射劑。③鈣離子可與磷酸鹽生成磷酸鈣沉淀。例3患兒在應用葡萄糖酸鈣期間還應用了磷酸肌酸鈉粉針。雖然產生配伍禁忌的藥物并沒有混合使用，但都經同一條靜脈通道序貫輸注，不能排除新生兒的體液較少、對藥品的緩沖能力有限、藥物在靜脈通道內產生理化反應的可能。（4）考慮存在血管滲漏引發不良反應。葡萄糖酸鈣為酸性的高滲溶液，對血管的刺激性大，新生兒皮膚嬌嫩，血管壁脆而易破，通透性高，在輸注葡萄糖酸鈣時極易外滲，尤其是早產兒、低體重兒，表現為局部皮膚發紅、發紫，嚴重者出現黑色、壞死及局部鈣化[5]。（5）考慮藥物使用濃度過高造成對血管刺激而引發不良反應的可能。查說明書：對小兒低鈣血癥的用法用量是按體重25mg·kg-1（6.8mg鈣）緩慢靜注。3例患兒均應用了6 mL葡萄糖酸鈣，劑量超過了說明書規定。例2患兒應用10%GS作稀釋液，更使滲透壓過高而造成對血管的刺激。

靜脈輸注10%葡萄糖酸鈣注射液是糾正新生兒低鈣血癥最常用的方法。為了盡可能避免不良反應的發生。在應用時須注意：①盡可能選擇未經使用過的粗大靜脈注射，避免在同一條靜脈輸注其他藥液。②不宜使用微量輸液泵輸注葡萄糖酸鈣，因為即使藥液外滲，液體仍會按設定的速度持續輸液，如觀察不及時極易使葡萄糖酸鈣外滲至皮下組織，造成局部組織嚴重損傷。③降低藥物濃度可以減少局部不良反應的發生，宜用5%GS稀釋3～4倍[5]。

通過該3例患兒的不良反應分析，提請醫護人員在應用葡萄糖酸鈣注射液時，一定要從上述禁忌因素中加以防范。

[1] 朱培芳，張洪彬.注射用頭孢曲松鈉與葡萄搪酸鈣注射液在兩種輸液中的配伍穩定性考察 [J].中國藥學雜志，2003，38(9)：713-4.

[2] 李麗娜.頭孢替唑鈉與葡萄糖酸鈣存在配伍禁忌[J].中國鄉村醫藥，2002,9(10)：37.

[3] 李坷坷，王麗麗，聶躍花，等.頭孢菌素類抗生素與葡萄糖酸鈣體外配伍試驗[J].濱州醫學院學報，2004,27(6):454-5.

[4] 潘麗珍，周 萍. 阿洛西林鈉與地塞米松、維生素B6的配伍穩定性考察[J].海峽藥學，2008，20(10):24-5.

[5] 盧燕君，張少燕，郭郁蓮，等. 新生兒靜脈輸注葡萄糖酸鈣致局部不良反應的觀察和護理 [J].中國誤診學雜志，2007，7(23):549-50.