聯合使用銀杏達莫、法舒地爾、依達拉奉注射液致過敏性休克分析

石壬偉，蘇潤萍

常州市第七人民醫院1藥事科，2神經內科,江蘇常州 213011

1 病例情況

患者，男，48歲。因“右側肢體麻木、乏力”入院，診斷為腦梗死、高血壓病（BP:190/100mmHg）、糖尿病。予20%甘露醇250mL脫水降壓，甲鈷胺500μg靜推；同時銀杏達莫20mL(山西普德藥業有限公司，批號20100503)加 0.9%氯化鈉注射液（NS）250mL ivgtt qd，法舒地爾60mg（天津紅日藥業股份有限公司，批號：1006021）加 0.9%NS 250mL ivgtt qd，依達拉奉 30mg（國藥集團國瑞藥業有限公司，批號：1004043）加0.9%NS 100mL ivgtt qd，活血化瘀,擴血管，保護腦細胞。

2 不良反應的處理及轉歸

連續用藥至第三日，中午靜脈輸液結束后，患者入睡20 min左右醒來，突感全身瘙癢，尤頸背部明顯，伴全身皮膚發紅，無明顯斑丘疹及蕁麻疹，雙眼結膜明顯充血，感胸悶、氣促，不能平臥，稍煩躁，無便血及惡心嘔吐，無咳嗽、咳痰，無胸痛，無明顯紫紺和異常出汗，無意識喪失，無肢體抽搐，無大小便失禁。 測體溫36℃，BP：71/44 mmHg，心率 82次/分，律齊，雙肺呼吸低，可聞及細小的干濕羅音。遂予高流量吸氧氣，心電、血壓、氧飽和度監測，一級護理。臨床綜合考慮為急性藥物過敏反應。立即予鹽酸異丙嗪25 mg靜脈注射鎮靜，地塞米松10 mg靜脈注射抗炎抗過敏，同時0.9%NS 250 mL靜脈滴注開辟靜脈通道。但患者隨即出現心跳減慢至40～50次/分，并出現意識模糊，血壓下降至52/36 mmHg，立即予兩路液體加快補液擴容，琥珀氫化可的松150 mg加葡萄糖氯化鈉注射液500 mL ivgtt，胰島素4單位加10%氯化鉀注射液10 mL，加0.9%NS 500 mL靜脈滴注；同時給予升壓，抗休克，多巴胺40 mg加腎上腺素1 mg加0.9%NS 250 mL靜脈滴注，多巴胺 200 mg 靜脈泵入（1 mL·h-1），根據血壓隨時調整。約2 min后，患者皮膚紅腫、黏膜充血逐漸好轉，胸悶、氣促好轉。病程中急查血常規、血氣分析、肝腎功能、凝血功能，排除并發急性酸中毒、DIC等危重癥，注意維持水、電介質平衡，保護胃黏膜；繼續觀察補液 1.5 h，BP：137/73 mmHg；至 3.5 h后，患者生命體征平穩，全身皮膚粘膜紅腫消退，病情好轉。次日停用銀杏達莫、法舒地爾、依達拉奉。繼續其他用藥，同時予維生素B6、維生素C和胞磷膽堿鈉靜脈滴注，患者無異常情況發生。

3 討 論

①該患者有高血壓病史，入院時血壓為190/100 mmHg，連續給藥三次后，血壓突然最低降至52/36 mmHg，并出現胸悶、氣促、全身瘙癢、皮膚發紅，符合過敏性休克癥狀，經有針對性搶救后，患者不良反應癥狀好轉，停用懷疑藥品銀杏達莫、法舒地爾、依達拉奉注射液后，患者則無不適癥狀出現。經通過中國醫院數字圖書館查閱 （1994—2010年9月）相關藥品引起過敏性休克的文獻報道，共有9例為銀杏達莫注射液引起過敏性休克的報告，多為給藥當日發生（5～10 min內發生），其中廖建萍[1]報道銀杏達莫注射液致過敏性休克死亡1例，患者發生過敏性休克12 min后才被發現，最終因搶救不及時導致患者死亡。尚未見到給藥三日后發生過敏性休克的報道。

銀杏達莫為銀杏葉提取物銀杏總黃酮和雙嘧達莫組成的復方制劑，具有擴張冠脈血管、腦血管，改善腦缺血的癥狀，抑制血小板聚集及釋放等作用。主要用于預防及治療冠心病、血栓栓塞性疾病。文獻綜合[2]其主要不良反應有過敏性休克、過敏性哮喘、視物不清、呼吸困難、紅斑疹、瘙癢、惡心嘔吐、腹瀉及靜脈炎等。查SFDA數據庫，銀杏達莫雖然注冊為化學藥品，但其成分較為復雜，所含中藥成分提取不純時，常含酶、皂苷、蛋白質等大分子物質，部分大分子物質可作為抗原或半抗原進入人體，剌激機體產生相應抗體而發生過敏反應。根據文獻報道循證，懷疑本病例所發生的過敏性休克與銀杏達莫有較大的關聯度。但該藥藥品說明書對可能發生的不良反應，僅描述為“偶有惡心、嘔吐、頭暈，皮膚過敏等反應發生”，鑒于銀杏達莫注射液有致過敏性休克的可能，建議廠家修改說明書，在其不良反應項下加上警示語，提示臨床注意，以保證安全用藥。

②本病例和銀杏達莫同時給藥的還有法舒地爾和依達拉奉注射液。法舒地爾抑制平滑肌收縮，使血管擴張，用于改善和預防腦血管痙攣及腦缺血癥狀；其不良反應可致出血，偶見低血壓、顏面潮紅、肝腎功能異常、皮疹、發熱等。依達拉奉是一種腦保護劑，用于改善急性腦梗死所致的神經癥狀，其不良反應為轉氨酶升高，皮膚和腎功能損害。經中國醫院數字圖書館檢索循證，未見兩藥可引起過敏性休克的報道。

③經分析循證，推測本病例所發生的過敏性休克與銀杏達莫注射液有較大的關聯性，但也不能完全排除合并用藥所致不良反應的可能。聯合用藥[3]多數情況下會增加藥品不良反應的發生率。該患者同時使用了銀杏達莫和法舒地爾注射液兩種擴血管作用的藥物，對血壓影響較大，是否增加了不良反應發生的可能性，有待進一步研究。

④通過對本次發生過敏性休克的病程分析，提示臨床制定給藥方案時，要盡量單一給藥、對癥給藥，特別是在使用所含成分較為復雜的注射劑時，應避免或減少聯合用藥，并加強用藥過程的監護，發現不良反應及時處理；特別是當發生休克時，立即停止繼續用藥，予輸氧、擴容、抗休克、升壓等措施，以保證患者的生命安全。

[1] 廖建萍.銀杏達莫注射液致過敏性休克死亡1例[J].藥物流行病學雜志.2010，19（2）：117.

[2] 郭錫華，銀杏達莫注射液的不良反應 [J].海峽藥學.2009，21（8）：199.

[3] 孫定人，王士凡，王立功，等.藥物不良反應[M].北京：人民衛生出版社，1998：22.