路徑式早期康復(fù)護(hù)理在顱腦損傷術(shù)后患者中的應(yīng)用

焦祥玲

（棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 棗莊，277300）

顱腦損傷是一種創(chuàng)傷性疾病，大部分是由于暴力直接或者間接地作用于人體頭部所導(dǎo)致，致殘率、致死率都相對(duì)較高。主要的臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙，患者會(huì)產(chǎn)生嗜睡、朦朧以及昏迷的癥狀，還會(huì)發(fā)生頭痛、嘔吐的癥狀，身體會(huì)出現(xiàn)明顯的血壓下降，脈搏淺弱、呼吸微弱的情況。一旦顱腦受到損傷，應(yīng)該及時(shí)地進(jìn)行治療，但是在治療后還會(huì)有明顯的并發(fā)癥發(fā)生，影響著患者的生活。因此，對(duì)顱腦損傷術(shù)后患者進(jìn)行有效的、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)是目前臨床中重要的內(nèi)容之一。臨床中針對(duì)顱腦損傷患者主要采用常規(guī)護(hù)理的方式，但常規(guī)護(hù)理不足以滿足患者需求。臨床護(hù)理路徑以患者為中心，通過(guò)以患者為護(hù)理的中心，分析患者實(shí)際情況并給予相應(yīng)的臨床護(hù)理路徑。基于此，棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院選取2018年1月～2020年5月收治的顱腦損傷患者80例進(jìn)行研究分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2020年5月棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院接收的80例接受顱腦損傷術(shù)后第一天患者作為研究對(duì)象，使用抽簽法平均分為兩組。其中對(duì)照組年齡19～54歲，平均年齡（35.65±3.31）歲；女17例、男23例。研究組年齡21～57歲，平均年齡（36.01±3.83）歲；女19例、男21例。兩組顱腦損傷術(shù)后患者的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有顱腦損傷術(shù)后患者均自愿接受調(diào)查，且已簽署知情通知書(shū)。本研究經(jīng)過(guò)棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦影像確診為顱腦損傷；②能夠進(jìn)行正常的溝通；③無(wú)藥物過(guò)敏史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的呼吸障礙；②伴有器官衰竭；③患有嚴(yán)重的心腦血管疾病；④在手術(shù)前大量服用鎮(zhèn)靜劑或醉酒。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方式

在入院后，評(píng)估患者身體的基礎(chǔ)指標(biāo)，指導(dǎo)患者正確用藥，觀察患者的生命體征，詳細(xì)記錄，并根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理。包括用藥指導(dǎo)、疾病知識(shí)宣導(dǎo)以及簡(jiǎn)單的心理疏導(dǎo)。

1.3.2 研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加路徑式早期康復(fù)護(hù)理方式

（1）根據(jù)《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》的相關(guān)措施進(jìn)行指導(dǎo)護(hù)理，家屬和患者要共同參與，在患者入院當(dāng)天，應(yīng)該由治療醫(yī)師、護(hù)士、家屬和患者共同進(jìn)行康復(fù)目標(biāo)的制訂，并制訂護(hù)理路徑。責(zé)任護(hù)士將鍛煉方法教給患者并監(jiān)督其每天的訓(xùn)練內(nèi)容，并進(jìn)行健康教育。評(píng)估患者的護(hù)理內(nèi)容掌握程度，記錄日常訓(xùn)練內(nèi)容。康復(fù)醫(yī)師每周應(yīng)該進(jìn)行一次會(huì)診，對(duì)于訓(xùn)練的不足之處進(jìn)行指導(dǎo)，完善整體的訓(xùn)練計(jì)劃。

（2）根據(jù)路徑護(hù)理計(jì)劃具體實(shí)施措施如下：制訂路徑式早期康復(fù)干預(yù)措施。入院當(dāng)天：根據(jù)患者的自身情況，由責(zé)任護(hù)士、患者家屬及康復(fù)師共同制訂康復(fù)目標(biāo)，以表格形式制訂具體干預(yù)措施，由責(zé)任護(hù)士督促患者及家屬完成訓(xùn)練內(nèi)容。目標(biāo)：讓家屬了解康復(fù)訓(xùn)練措施，了解長(zhǎng)期臥床易出現(xiàn)的并發(fā)癥及早期鍛煉的意義和必要性。患者生命體征平穩(wěn)后24 h：保持肢體功能位，防治肢體痙攣，保持上肢伸展位、下肢屈曲位、雙足中立位，減少側(cè)臥位，并且保證定期翻身，2 h/次；對(duì)患者家屬或照顧者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練方法和健康知識(shí)教育。目標(biāo)：讓患者處于良肢位，讓家屬或照顧者掌握康復(fù)鍛煉方法。生命體征平穩(wěn)2～7 d：①刺激促醒：對(duì)昏迷患者實(shí)施皮膚、語(yǔ)言、音樂(lè)刺激，促進(jìn)患者快速蘇醒；②肢體按摩：沿著上肢橈側(cè)、尺側(cè)刺激線從上往下按摩，并屈曲內(nèi)旋、背側(cè)按摩；下肢沿著脛內(nèi)刺激線從上往下按摩，按揉大腿內(nèi)側(cè)肌肉，輕度按揉腘窩部位，約20 min/次，3次/d；③被動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練：按照近端大關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)依次進(jìn)行，上肢肩關(guān)節(jié)外展、外旋，肘、指關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，下肢做髖關(guān)節(jié)外旋，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和足趾關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，3遍/次，2次/d。目標(biāo)：促進(jìn)患者蘇醒；防治壓瘡、血栓等并發(fā)癥；防止關(guān)節(jié)發(fā)生畸形或攣縮，保持患者正常肢體功能。生命體征平穩(wěn)1～2周：①主動(dòng)動(dòng)作訓(xùn)練對(duì)意識(shí)仍不清醒者繼續(xù)進(jìn)行刺激促醒，對(duì)清醒者進(jìn)行簡(jiǎn)單的動(dòng)作訓(xùn)練，依照順序練習(xí)，如用患手托碗、患手洗臉、擦臉、患手梳頭、床上練習(xí)腹式呼吸、非抗阻腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)、抗阻腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、床上不靠坐、在幫助下自己進(jìn)食、洗漱和坐廁、有依托站立、無(wú)依托站立、床邊行走、走廊行走等；②語(yǔ)言訓(xùn)練：從喉部發(fā)音開(kāi)始，誘導(dǎo)其發(fā)音，匯成語(yǔ)言后，再讓其聽(tīng)簡(jiǎn)單的詞或句。目標(biāo)：能讓患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)和交流。生命體征平穩(wěn)2～12周：①加強(qiáng)鍛煉：如上下樓梯、步行、慢跑、走跑交替、打太極拳等；②加強(qiáng)語(yǔ)言訓(xùn)練：向患者提出簡(jiǎn)單的問(wèn)題，用身邊熟悉的東西反復(fù)提問(wèn)，反復(fù)訓(xùn)練。目標(biāo)：監(jiān)督患者正常鍛煉。兩組患者護(hù)理干預(yù)時(shí)間均為3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

評(píng)估兩組患者護(hù)理干預(yù)前后的心理狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。

①心理狀態(tài)

抑郁狀態(tài)采用抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)定，總分為100分，臨界值為53分，輕度抑郁為53～63分，中度抑郁為64～73分，重度抑郁為 ＞73分；焦慮狀態(tài)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)定，總分為100分，臨界值為50分，輕度焦慮為50～60分，中度焦慮為61～70分，重度焦慮為＞70分，分值越低，心理狀態(tài)越好。

②運(yùn)動(dòng)功能

分為上肢運(yùn)動(dòng)功能和下肢運(yùn)動(dòng)功能，使用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分表（FMA）對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分，其中下肢功能表共6個(gè)項(xiàng)目，上肢功能共8個(gè)項(xiàng)目，使用Likert 3級(jí)評(píng)分法，進(jìn)行計(jì)分，充分完成計(jì)2分、部分完成計(jì)1分、不能完成計(jì)0分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高患者的運(yùn)動(dòng)功能越好。

③認(rèn)知功能

評(píng)分內(nèi)容包括空間知覺(jué)、思維運(yùn)作等內(nèi)容。使用Loewenstein認(rèn)知功能評(píng)定表進(jìn)行評(píng)分，總分為24分，每項(xiàng)最低1分，最高6分，由評(píng)定員進(jìn)行詢問(wèn)并評(píng)定，分?jǐn)?shù)與患者的認(rèn)知功能成正比，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能越好。

④生活質(zhì)量

使用生活質(zhì)量評(píng)分量表對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)分，滿分為70分，共四項(xiàng)，分別為物質(zhì)生活、社會(huì)功能、心理功能、軀體功能，評(píng)分越高，患者的生活質(zhì)量越好。

⑤護(hù)理滿意度

采用棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院自制的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)容包括：調(diào)查表內(nèi)容包括環(huán)境、護(hù)士服務(wù)態(tài)度、護(hù)理操作水平、能否經(jīng)常巡視、溝通交流、護(hù)士?jī)x表6項(xiàng)指標(biāo)。分值范圍0～100分，＜60分評(píng)定為不滿意，60～90分評(píng)定為一般滿意，＞90分評(píng)定為非常滿意，滿意度=（一般滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)比較

護(hù)理前，兩組患者抑郁、焦慮分值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，研究組抑郁、焦慮分值明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)比較 （，分）

2.2 兩組患者護(hù)理前后的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能以及下肢運(yùn)動(dòng)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在進(jìn)行護(hù)理后，兩組數(shù)據(jù)均有明顯的提高（P＜0.05），研究組的數(shù)據(jù)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 （，分）

2.3 兩組患者護(hù)理前后的認(rèn)知功能比較

在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后，兩組患者的空間知覺(jué)、思維運(yùn)作評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后的認(rèn)知功能比較 （，分）

2.4 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量比較

在進(jìn)行護(hù)理后，研究組患者的生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較 （，分）

2.5 兩組患者護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

顱腦損傷是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)外傷類型之一，有可能單獨(dú)發(fā)生，也有可能合并其他傷情存在。顱腦損傷的常見(jiàn)原因?yàn)榻煌ㄊ鹿省⒐鹿省⒏咛帀嬄洹⒌沟龋话惚憩F(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐、瞳孔散大等癥狀。很多顱腦損傷患者在進(jìn)行搶救后，仍然會(huì)有不同的后遺癥（如功能障礙等），嚴(yán)重影響了患者的生活健康。術(shù)后護(hù)理是提高臨床治療效果的關(guān)鍵因素，CPN（臨床護(hù)理路徑）作為循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)重要分支，其也是一種全新的治療護(hù)理模式，是指針對(duì)某種疾病，由醫(yī)院多名醫(yī)務(wù)人員一起制訂的一個(gè)具有準(zhǔn)確時(shí)間要求、嚴(yán)格工作流程的護(hù)理、康復(fù)、治療及監(jiān)測(cè)計(jì)劃，從而達(dá)到減少資源浪費(fèi)，讓患者獲得最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)，加快康復(fù)進(jìn)程的目的。

臨床研究經(jīng)驗(yàn)顯示，發(fā)生顱腦損傷后的前三個(gè)月是進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的最佳階段，所以臨床中逐漸開(kāi)始重視顱腦損傷患者術(shù)后的護(hù)理工作，常規(guī)的護(hù)理模式重點(diǎn)集中在康復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練，效果并不理想。研究顯示，路徑式早期康復(fù)訓(xùn)練能夠彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理的不足，可以促進(jìn)患者神經(jīng)元的再生以及其腦組織的恢復(fù)，有助于病灶周圍細(xì)胞的重組再生，提升神經(jīng)功能的恢復(fù)速度。該方法能夠根據(jù)患者的病情，制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。在護(hù)理過(guò)程中，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者，以此提升患者的康復(fù)積極性；對(duì)患者的家屬進(jìn)行護(hù)理方式和訓(xùn)練方式的指導(dǎo)，提高家屬的護(hù)理技能，從而保證患者的康復(fù)訓(xùn)練效果。本研究結(jié)果顯示，研究組抑郁、焦慮分值明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組和對(duì)照組的運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能均較護(hù)理干預(yù)前有明顯的提升（P＜0.05），并且研究組的提升效果更加明顯，能夠有效地恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），與有關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道結(jié)果基本相符。由此說(shuō)明，顱腦損傷患者術(shù)后應(yīng)用路徑式早期康復(fù)護(hù)理的效果十分確切，不僅可以調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，改善患者運(yùn)動(dòng)功能，還可以提高患者認(rèn)知功能及護(hù)理滿意度，值得臨床推薦應(yīng)用。

綜上所述，路徑式早期康復(fù)護(hù)理能夠廣泛應(yīng)用于顱腦損傷術(shù)后患者的護(hù)理中，可顯著改善患者心理狀態(tài)，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高患者認(rèn)知功能及護(hù)理滿意度，但本次研究所選用的樣本量較少，后續(xù)應(yīng)加大樣本量進(jìn)行深入研究。