采用宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的觀察及評(píng)估

劉傳秀

（滕州市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 棗莊，277599）

近年來(lái)，全球剖宮產(chǎn)率呈升高趨勢(shì)，采取此種分娩方式，產(chǎn)程不完整，母嬰均承受著程度不等的生理刺激，易嚴(yán)重影響后期健康。剖宮產(chǎn)術(shù)后若存在子宮切口愈合缺陷問(wèn)題，可表現(xiàn)為向漿膜層突出或凹陷的情況，進(jìn)而誘導(dǎo)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，如剖宮產(chǎn)瘢痕憩室、子宮破裂等。其中，瘢痕憩室引發(fā)的問(wèn)題較為嚴(yán)重，多在子宮頸管前壁和左右壁發(fā)生，肌層較薄，易造成經(jīng)血積聚，促使經(jīng)期明顯延長(zhǎng)，并可增加不孕風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)子宮瘢痕憩室治療的方法較多，如腹腔鏡修補(bǔ)、宮腔鏡治療等。采用腹腔鏡切除術(shù)，可將瘢痕切除，并進(jìn)行修補(bǔ)、縫合，對(duì)盆腔情況進(jìn)行全面探查，同時(shí)可對(duì)盆腔內(nèi)其它病變進(jìn)行處理，但在確定子宮切口憩室部位時(shí)，難度較大，對(duì)術(shù)者腹腔鏡技能掌握程度要求較高，在基層醫(yī)院開(kāi)展困難，宮腔鏡電切術(shù)可在宮腔鏡下，將憩室內(nèi)膜切斷，并可擴(kuò)張血管，將異常血管以及可發(fā)揮分泌性能的內(nèi)膜細(xì)胞清除，進(jìn)而阻止黏液過(guò)多分泌，有效減少積血。另外，可還對(duì)憩室鄰近區(qū)域的組織和息肉進(jìn)行凝切，使宮壁保持平坦，減少經(jīng)血積蓄，最終起到治愈效果，提高生活質(zhì)量。本研究針對(duì)所抽取的患者，就宮頸腔治療效果展開(kāi)探討，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2021年8月在滕州市中醫(yī)醫(yī)院就診并接受治療的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者80例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)抽簽法分成觀察組和對(duì)照組，每組40例。其中，觀察組患者年齡21～43歲，平均年齡（33.12±4.24）歲；剖宮產(chǎn)史：1次27例，2次13例；產(chǎn)后經(jīng)期延長(zhǎng)8～22 d，平均產(chǎn)后經(jīng)期延長(zhǎng)（15.32±3.19）d。對(duì)照組患者年齡22～41歲，平均年齡（33.08±4.17）歲；剖宮產(chǎn)史：1次25例，2次15例；產(chǎn)后經(jīng)期延長(zhǎng)8～20 d，平均產(chǎn)后經(jīng)期延長(zhǎng)（15.27±3.18）d。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行比較。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)；報(bào)經(jīng)滕州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有子宮下段剖宮產(chǎn)史者；②有月經(jīng)淋漓不盡、經(jīng)期延長(zhǎng)、不孕等問(wèn)題存在者；③采用陰道超聲檢查示，患者子宮前壁位置的剖宮產(chǎn)切口處呈現(xiàn)出楔狀缺損的現(xiàn)象，漿膜層呈完善顯示，肌層不連續(xù)，內(nèi)膜線表現(xiàn)為中斷狀態(tài)；④采用宮腔鏡進(jìn)行檢查，剖宮產(chǎn)切口特征為拱形呈穹窿樣的凹陷，且局部伴發(fā)增生血管，在凹陷的位置，還有內(nèi)膜組織生長(zhǎng)，以及陳舊性積血積聚；⑤實(shí)施病理檢查，宮腔內(nèi)膜以及切口內(nèi)膜在發(fā)育上存在不同步問(wèn)題；⑥采用保守方案進(jìn)行治療，效果欠理想，且藥物停用后，有較高的復(fù)發(fā)問(wèn)題。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①了解子宮情況，有其它可能造成月經(jīng)間期出現(xiàn)不規(guī)則出血病變的情況，如子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、婦科腫瘤等者；②無(wú)法排除的由內(nèi)分泌失調(diào)造成的月經(jīng)改變，如最為常見(jiàn)的是功能失調(diào)性子宮出血者；③伴有精神疾病，不具自主溝通的條件者；④伴有心腎功能不全，且對(duì)手術(shù)的實(shí)施存在禁忌者。

1.3 方法

術(shù)前，所有患者均予口服米非司酮（生產(chǎn)企業(yè)：華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010633），用藥劑量及頻率：25 mg/次，2次/d，不間斷用藥3 d后。麻醉方式根據(jù)患者情況采取局麻或腰硬聯(lián)合麻方式（即聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉與硬膜外阻滯麻醉），體位為膀胱截石位，規(guī)范消毒鋪巾，為患者留置導(dǎo)尿管。

對(duì)照組患者展開(kāi)經(jīng)陰式子宮切口憩室修補(bǔ)術(shù)治療的方案，在子宮頸鉗鉗夾位置的上方2 cm處，采取橫行切開(kāi)的方式，從膀胱宮頸間隙進(jìn)入，并從上方及兩側(cè)將膀胱推開(kāi)，至膀胱腹膜反折位置，有效穿透腹膜，并置入陰道拉鉤，在子宮峽部位置，對(duì)瘢痕做切開(kāi)處理，直達(dá)宮腔內(nèi)，并應(yīng)用艾麗絲對(duì)邊緣進(jìn)行鉗夾，切除薄弱處疤痕組織，將血凝塊及暗紅色血液清出，并應(yīng)用2-0薇喬線采取連續(xù)扣鎖的方式對(duì)切口進(jìn)行縫合。

觀察組患者均予宮腔鏡電切術(shù)治療，全麻，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)前膀胱內(nèi)保留少量尿液，以便術(shù)中開(kāi)展超聲觀察，掌握子宮大小、位置，準(zhǔn)確判斷瘢痕大小、形狀。取0.9%氯化鈉溶液作為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力參數(shù)設(shè)定100～150 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），灌注流速設(shè)定260～300 mL/min，確保呈膨?qū)m狀態(tài)后，取Olympus 4000型宮腔鏡予以置入，在腹部超聲下，仔細(xì)觀察宮頸狀況，并準(zhǔn)確定位憩室位置后，用環(huán)狀電極將憩室內(nèi)膜切除，同時(shí)需將增生血管徹底切除，并對(duì)憩室內(nèi)膜組織部位進(jìn)行電灼處理，并清除相關(guān)病變組織，完成后，逐漸將宮腔鏡退出。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除憩室寬度和深度以及術(shù)后住院時(shí)間。

②術(shù)后恢復(fù)情況：分別對(duì)兩組患者術(shù)后β-人絨毛促性腺激素（β-HCG）恢復(fù)正常用時(shí)及術(shù)后患者首次月經(jīng)時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

③治療滿意度：采用滕州市中醫(yī)醫(yī)院自制調(diào)查表調(diào)查兩組患者治療后對(duì)醫(yī)療設(shè)施環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用及治療效果等5個(gè)方面的滿意度，均為20分，總得分≥90分、80～89分、60～79分、0～59分分別表示患者非常滿意、滿意、一般、不滿意?？倽M意度=（非常滿意+滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，切除憩室寬度及深度擴(kuò)大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后β-人絨毛促性腺激素恢復(fù)正常用時(shí)、首次月經(jīng)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （，d）

2.3 兩組患者治療滿意度比較

觀察組治療滿意度為97.50%，對(duì)照組為80.00%，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療滿意度比較 [n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)在現(xiàn)代產(chǎn)科工作中所起作用顯著，目前，我國(guó)剖宮產(chǎn)女性患者呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，因此，臨床工作者及產(chǎn)婦越發(fā)重視剖宮產(chǎn)手術(shù)。但由于剖宮產(chǎn)這種分娩方式的產(chǎn)程并不完整，母嬰均會(huì)出現(xiàn)生理應(yīng)激，繼而影響到母嬰后期健康。剖宮產(chǎn)手術(shù)完成后，瘢痕憩室多在子宮頸管左右壁位置和前壁位置發(fā)生，由于肌層較薄，多積聚有殘留經(jīng)血，是患者經(jīng)期延長(zhǎng)的主要原因，嚴(yán)重者會(huì)有不孕現(xiàn)象發(fā)生。

手術(shù)為重要的剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)子宮瘢痕憩室的治療方法，手術(shù)的方式也較為多樣，如宮腹腔鏡聯(lián)合切除術(shù)、宮腔鏡切除術(shù)、腹腔鏡切除術(shù)、經(jīng)陰道子宮切口憩室切除術(shù)等。采用宮腔鏡切除，為新型的治療方案，在實(shí)施時(shí)，先經(jīng)宮腔鏡對(duì)子宮切口憩室的具體位置進(jìn)行觀察，并經(jīng)宮腔鏡透光試驗(yàn)，做縫合、切除處理，與單純采用腹腔鏡手術(shù)對(duì)切口憩室盲目切除進(jìn)行比較，具有更微創(chuàng)、準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)。在腹腔鏡下對(duì)子宮憩室進(jìn)行切除，縫合，再行宮腔鏡透光試驗(yàn)，對(duì)腹腔鏡手術(shù)效果進(jìn)行檢查，可保證治療的徹底性，為獲得理想預(yù)后提供保障，但醫(yī)療費(fèi)用也較高。依托經(jīng)陰式的方式實(shí)施子宮切口憩室修補(bǔ)術(shù)時(shí)，所采用的入路通常為女性自身天然通路，將原瘢痕組織做規(guī)范切除后，對(duì)憩室作修補(bǔ)處理，可為切口瘢痕的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，且可避免腹壁切口，設(shè)備要求不高，手術(shù)費(fèi)用較低，但在手術(shù)操作期間，較難對(duì)術(shù)中憩室進(jìn)行正確定位，在技術(shù)上也有較高的要求，且術(shù)后2年內(nèi)有禁止妊娠要求，故應(yīng)用受到了較大的限制。近年來(lái)，隨著科技水平的快速發(fā)展，人們對(duì)宮腔鏡的認(rèn)識(shí)逐漸加深，且術(shù)后治療水平也取得了顯著提升，為女性患者正常生育提供了有利的保障。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間較短，術(shù)中出血量呈較少，對(duì)憩室寬度及深度切除均居更高水平，且術(shù)后恢復(fù)情況更佳（P＜0.05），提示，應(yīng)用宮腔鏡電切術(shù)治療，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室療效提升具積極作用，可加快術(shù)后康復(fù)。此外，觀察組患者治療滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），提示，臨床對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室采用宮腔鏡治療可提升患者治療滿意度。分析原因，因?qū)m腔鏡電切術(shù)依托宮腔鏡技術(shù)，對(duì)憩室內(nèi)膜以及呈擴(kuò)張狀態(tài)的血管進(jìn)行精準(zhǔn)切除，同時(shí)，切除呈異常狀態(tài)的血管和內(nèi)膜細(xì)胞，從而阻止黏液分泌，可使積血大大減少。同時(shí)，通過(guò)對(duì)于憩室鄰近區(qū)域的組織和息肉做規(guī)范的凝切處理，可使子宮壁更加平坦，減少經(jīng)血積蓄，從而有效治愈疾病，提高其臨床療效及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。但運(yùn)用宮腔鏡治療，也有其不足之處，即無(wú)法對(duì)憩息進(jìn)行徹底修補(bǔ)，遠(yuǎn)期作用有限。但其風(fēng)險(xiǎn)性更小，易操作，故可依據(jù)臨床所需選擇。

綜上所述，臨床對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室采用宮腔鏡治療可改善手術(shù)質(zhì)量，且術(shù)后恢復(fù)較快，患者治療滿意度較高。但同時(shí)需注意，此項(xiàng)手術(shù)也存在一定不足之處，仍有較大的進(jìn)步空間，需引起臨床關(guān)注。