N-乙酰半胱氨酸聯合HRZE方案治療慢阻肺合并肺結核患者的療效

李曉英 陳 璇

（1.武警貴州總隊醫院內二科，貴州 貴陽，550003；2.貴陽市公共衛生救治中心呼吸內科，貴州 貴陽，550000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）和肺結核（pulmonary tuberculosis，PTB）都是臨床上的常見疾病，當前其發病人數都逐年增加。其中前者也簡稱慢阻肺，可導致機體免疫功能下降，伴隨細胞因子大量釋放，過度激活炎性反應，從而導致機體容易感染結核桿菌，誘發PTB。當前隨著人口老齡化不斷加劇及生活環境的日益惡化，COPD合并PTB的發病率逐年攀升，因其易反復發作、病情遷延難愈，可增加患者病死率。HRZE方案為一種常規抗結核方案，能迅速進入機體肝腸循環，達到最高有效濃度，改善臨床癥狀，減輕肺部負擔，對結核分枝桿菌等多種病原微生物有強效殺菌作用。但是長期使用HRZE方案容易使得患者產生耐藥性，影響其他藥物療效，導致治療效果無法提高。N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）是一種黏痰溶解劑，作為抗氧化物還原型谷胱甘肽的前體，NAC可以直接清除自由基，改善氧化-抗氧化失衡狀態，增加機體抗氧化應激能力，彌補常規抗結核方案長期使用易產生耐藥性的不足，促進病情恢復。本研究具體探討與分析了NAC聯合HRZE方案治療COPD合并PTB患者的療效，以促進NAC的使用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月～2022年1月在貴陽市公共衛生救治中心診治的COPD合并PTB患者88例作為研究對象，根據隨機數表法把患者分為N-乙酰半胱氨酸組與對照組，每組44例，兩組患者的病程、體質量指數、性別、年齡、心率、血壓等一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經貴陽市公共衛生救治中心醫學倫理委員會批準；所有患者對本研究內容均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合COPD合并PTB的診斷標準，痰液結核桿菌陽性，依據臨床癥狀、胸部X線、體征、病史、肺功能檢查判斷為COPD；②年齡20～80歲；③處于COPD穩定期。

排除標準：①精神疾病或嚴重意識障礙者；②合并其他呼吸道傳染性疾病者；③伴有內分泌系統疾病或自身免疫性疾病者；④對本研究藥物過敏或有過敏史者；⑤合并腫瘤患者；⑥依從性不佳者；⑦育齡期婦女近期有懷孕計劃者。

1.3 方法

對照組給予HRZE方案治療，口服異煙肼（生產企業：沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21022350，規格：0.1 g/片）0.3 g，1次/d；口服利福平（生產企業：廣東華南藥業集團有限公司，國藥準字H44020771，規格：0.15 g/粒）0.45 g，1次/d；口服吡嗪酰胺（生產企業：沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字 H21022354，規格：0.25 g/片），0.75 g/次，2次 /d；口服乙胺丁醇（生產企業：北大醫藥股份有限公司，國藥準字H50020500，規格：0.25 g/片）0.75 g，1次 /d。

N-乙酰半胱氨酸組在對照組治療的基礎上，口服N-乙酰半胱氨酸（生產企業：海南贊邦制藥有限公司，國藥準字H20080326，規格：0.6 g/片），0.6 g/次，2次 /d。

兩組患者均治療觀察3個月。

1.4 觀察指標

①療效標準：顯效：病灶處吸收≥50%，肺功能恢復正常，不影響日常工作與生活；有效：病灶處吸收＜50%，肺功能不影響日常生活，但是工作中有影響；無效：病灶處吸收、癥狀體征及以上各項檢查均無改善甚至惡化。治療總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

②在治療前后采用肺功能儀檢測與記錄FVC、FEV等指標。

③所有患者在治療前后抽取患者的空腹靜脈血2～3 mL，3 000 r/min離心15 min，取上層血清，采用酶聯免疫法檢測血清IL-6水平，檢測試劑盒購自上海酶聯公司。

④觀察與記錄所有患者在治療期間出現的惡心嘔吐、發熱、皮疹、腹瀉、肝腎功能損傷等不良反應情況。不良反應發生率 =（惡心嘔吐+發熱+皮疹+腹瀉+肝腎功能損傷）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

N-乙酰半胱氨酸組治療后的總有效率為97.73%，高于對照組的84.19%，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

2.2 兩組患者肺功能狀況比較

治療前，兩組患者FVC占預計值百分比、FEV比較，差異無統計學意義（P＞0.05）； 治療后，兩組患者FVC占預計值百分比與FEV均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），N-乙酰半胱氨酸組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者肺功能狀況比較（）

2.3 兩組患者血清IL-6水平比較

治療前，兩組患者血清IL-6含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清IL-6含量明顯低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），N-乙酰半胱氨酸組也明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血清IL-6水平比較 （，pg/mL）

2.4 兩組患者治療期間不良反應情況比較

N-乙酰半胱氨酸組治療期間的惡心嘔吐、發熱、皮疹、腹瀉、肝腎功能損傷等不良反應發生率為6.82%，與對照組的9.09%相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療期間不良反應發生情況比較 [n（%）]

3 討論

PTB具有排痰困難、病程長、傳染性強等特征，當結核分枝桿菌侵入人體時，機體內固有的免疫細胞會分泌多種炎癥因子參與疾病進展與病變過程，加重病情，影響機體免疫功能，嚴重影響患者的身心健康。COPD合并PTB患者較單純的慢阻肺或肺結核患者往往呼吸困難癥狀更重，對于治療的要求更高。

COPD合并PTB的病理表現為炎癥細胞滲出、成纖維細胞聚集，使肺順應性降低，肺容量減少，彌散功能降低。HRZE方案治療PTB具有很好的療效，可在迅速溶解黏液、濃稠分泌物的同時，減少細菌、病菌損傷氣管黏膜，還能形成保護膜，從而提高治療效果。本研究顯示，N-乙酰半胱氨酸組治療后的總有效率為97.73%，高于對照組的84.19%，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的FVC，與FEV均高于治療前，N-乙酰半胱氨酸組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；N-乙酰半胱氨酸組治療期間的惡心嘔吐、發熱、皮疹、腹瀉、肝腎功能損傷等不良反應發生率為6.82%，與對照組的9.09%相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明NAC聯合HRZE方案治療COPD合并PTB能改善患者的肺功能，提高治療效果，且不會增加不良反應的發生。從機制上分析，NAC可直接作用于氣管，可減少炎癥細胞聚集、肺泡上皮細胞凋亡及膠原沉積，從而促進患者病情恢復，提高病灶吸收、空洞閉合率，促進痰菌轉陰。

現代研究表明，COPD合并PTB的病理特征是肺泡上皮的損傷和成纖維細胞增殖，細胞外基質過度沉積，導致進展性肺功能下降。本研究顯示，兩組患者治療后的血清IL-6水平明顯低于治療前，N-乙酰半胱氨酸組也明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明NAC聯合HRZE方案治療COPD合并PTB能有效抑制血清炎癥因子的表達。從機制上分析，NAC在化痰的同時還有抗感染、免疫調節等作用，進入人體后可迅速脫乙酰而成為半胱氨酸，現代研究表明NAC能夠分解黏蛋白從而降低痰液黏稠度，使呼吸道通暢，從而達到改善肺功能的作用。

COPD合并PTB的病程進展從持續的炎性反應損傷開始，逐漸出現成纖維細胞增殖和細胞外基質的沉積。HRZE方案的應用可有效改善患者咳嗽、咳痰等臨床癥狀，但是長期服用易產生耐藥性，導致長期應用效果不佳。從生物學機制上分析，NAC內含游離巰基，可將黏蛋白復合物中的二硫鍵（S-S）降解為巰基鍵，從而溶解黏液，分解黏蛋白，降低黏液的黏度和彈性，阻止黏蛋白分子的集聚，利于肺部和氣道內分泌物的清除。不過由于多種因素的影響，本研究樣本量較少，隨訪時間較短，分組也比較少，明確的有效結論有待進一步證實。

綜上所述，NAC聯合HRZE方案治療COPD合并PTB能有效抑制血清炎癥因子的表達，改善患者的肺功能，提高治療效果，且不會增加不良反應的發生。