基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續護理方案的構建

馬連芹 別永青 楊江波 陳燕玲 邰世斌 李 華 王冰峰 李慶玲

（濰坊醫學院附屬安丘市人民醫院急診科，山東 濰坊，262100）

由于腦卒中偏癱患者有發病率高、致殘率高和病程長的特點，大多數腦卒中偏癱患者經過住院治療后，需要回家繼續進行康復。目前，許多護理學者已開展延續護理，劉先娟等認為延續護理將促進腦卒中患者早日康復，但仍沒有具體的腦卒中偏癱患者延續護理方案可供參考。因工作坊模式有互動式、參與式、形式靈活的特點，應用于教學中的效果顯著。徐寅等應用工作坊模式在住院患者康復護理中效果較好。本研究嘗試構建基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續護理方案，以期提高腦卒中偏癱患者的日常生活活動能力，改善其運動功能。

1 方法

1.1 成立研究小組

2021年9月成立8人課題研究小組，主要負責初步擬訂工作坊模式框架及內容、構建腦卒中偏癱患者延續護理方案、選取函詢專家、發放并回收函詢問卷、根據函詢結果及專家意見進行方案內容的修改與整理、對結果進行統計分析。

1.2 工作坊模式理論研究

團體動力學理論是由德國心理學家庫爾特·勒溫于1939年提出的，認為處于工作坊模式中的腦卒中偏癱患者之間相互交流、相互學習所形成的效果即為團體動力，也反映工作坊成員對腦卒中偏癱患者的康復指導與學習過程的推動作用。

King達標理論強調工作坊成員與腦卒中偏癱患者在延續護理過程中共同參與，制訂共同目標，雙方共同努力達成腦卒中偏癱患者的共同目標，探討可能遇到的障礙，動態調整共同目標，形成工作坊模式框架；并將達標理論的核心要素（感知、判斷、行動、評價）融入到腦卒中偏癱患者延續護理共同目標的制訂和動態調整中。

1.3 文獻研究法

中文文獻通過檢索萬方、知網、百度等數據庫，外文文獻通過檢索 PubMed、sci-hub、Web of science等數據庫，查閱達標理論和團體動力學理論應用、腦卒中患者延續護理現狀、工作坊模式應用的相關文獻。以英文檢索詞（Continued care, continuity of care, transitional care）AND（Stroke patients,cerebral infarction, cerebral hemorrhage, cerebral thrombosis,workshop, workshop mode），以中文檢索詞（延續護理、延續性護理、過渡期護理）AND（腦卒中、腦梗死、腦出血、腦血栓、工作坊、工作坊模式）進行文獻檢索。根據文獻檢索結果，參考《全國護理事業規劃（2016-2020）》，進而形成基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續護理方案初稿。

1.4 專家函詢論證

專家納入標準：①有腦卒中治療、護理或康復的臨床經驗者；②熟悉或應用過延續護理者；③具有副高級及以上技術職稱者。本研究按照專家納入標準和自愿的原則，選取10名專家，均擁有15年以上工作經驗。

專家函詢方法：第一輪函詢，研究者將專家基本信息調查表和基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續護理方案初稿發放給專家，根據第一輪專家函詢意見，研究小組進行討論與修訂，間隔2周進行第2輪專家函詢，對延續護理方案修改稿及專家反饋的函詢結果進行函詢，最終確定基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續護理方案。

采用專家的權威程度來體現專家意見的可靠性。專家的權威程度由專家的權威系數（Cr）表示，其計算公式：Cr=（Ca+Cs）/2，其中Ca為專家的判斷依據，Cs為對內容的熟悉程度，專家的判斷依據包括實踐經驗（0.5、0.4、0.3）、理論依據（0.3、0.2、0.1）、參考國內外資料或同行了解（0.1、0.1、0.05）、直觀選擇（0.1、0.1、0.05）。專家對內容的熟悉程度包括非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、非常不熟悉5 個級別（0.9、0.7、0.5、0.3、0.1）。

2 結果

2.1 工作坊模式框架

在團體動力學理論和達標理論的基礎上，形成工作坊模式框架，具體如下：

工作坊成員、腦卒中偏癱患者→首次干預→雙方感知患者運動功能情況、共同判斷日常生活活動能力（BI）與行動、制訂共同目標→互動評價患者的BI與運動功能（FMA）→跟進干預→雙方感知共同目標的執行情況、共同判斷與行動、更新共同目標→判斷共同目標的差距、探討共同目標達成障礙、強化康復鍛煉、動態調整共同目標→提高腦卒中偏癱患者BI和FMA。

2.2 基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續護理方案初稿

本研究在大量查閱腦卒中偏癱患者延續護理干預內容后，構建基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續護理方案初稿。成立由神經科醫師、神經科護士、康復師、藥劑師、社區衛生服務機構醫護人員組成的工作坊，工作坊成員針對腦卒中偏癱患者及其主要家庭照顧者（PFC），通過電話或微信與腦卒中患者進行聯系，實行首問負責制，每2周進行一次工作坊模式干預，地點根據患者情況選取社區衛生服務機構或者其他合適地點，活動形式主要是發放指導手冊或者PPT演示等給予健康指導；制訂共同目標，評價共同目標完成情況。干預內容以疾病知識、按時用藥、飲食知識、按時作息、情緒管理、社會功能與人際關系以及康復鍛煉為主。

2.3 基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續護理方案通過專家函詢論證

本研究選取的專家一般資料，工作領域：臨床護理4人（40%），臨床醫療 2人（20%），康復治療 2人（20%），社區衛生 2人（20%）；工作年限：10～19 年1人（10%），20～29年8人（80%），30～39年1人（10%）；學歷：本科8人（80%），碩士2人（20%）；職稱：高級3人（30%），副高級7人（70%）。

本研究2輪函詢分別發放問卷10份，有效回收10份，回收率均為100%，內容填寫完整。本研究中一、二輪的Ca為 0.87、0.91，Cs為 0.76、0.86，根據上述結果，得出Cr為0.82、0.89。

通過函詢論證后專家意見如下：1名社區專家認為，工作坊模式指導頻率每2周1次，間隔期太短。對依從性好的患者可以個體化進行，考慮在工作坊前利用電話或微信評估時，對共同目標完成好，完全康復或沒有新問題的患者，如不愿參加工作坊模式指導的可不參加工作坊護理。1名專家認為規律作息范圍有些小，改為生活起居更合適些。1名專家認為按時服藥應調整為安全用藥，安全用藥不僅包括按時服藥、按醫囑劑量服藥，還包括是否了解所服藥物的作用、不良反應及用法。1名專家認為應將康復鍛煉時間從6 h/d，調整為＞6 h/d，＞5 d/周。經過專家們2輪函詢，同意以上修改意見，形成基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續護理方案。

2.4 基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續護理方案

本研究基于上述修改，最終構建了基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續護理方案。見表1。

表1 基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續護理方案

3 討論

3.1 基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續護理方案有扎實的理論基礎

King達標理論強調工作坊成員與腦卒中偏癱患者在延續護理過程中共同制訂共同目標，適合基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續護理開展，這與楊奕婷構建的延續護理方案相一致。團體動力學理論認為基于工作坊模式的運動功能康復指導，既能形成工作坊成員與腦卒中偏癱患者之間共同學習的團體，又能促使該工作坊成員、腦卒中偏癱患者和PFC借助團體的力量，共享知識經驗；同時，在基于工作坊模式的團體交往過程中，能夠幫助腦卒中偏癱患者之間取長補短，提升運動功能康復鍛煉水平，還有利于腦卒中偏癱患者在工作坊交往過程中形成團體動力，提高康復鍛煉的積極性，這與徐寅的研究結果相一致。由此可見，達標理論和團體動力學理論均可為本研究提供理論基礎支持。

3.2 基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續護理方案的構建設置合理，具有可行性

①本方案的構建是結合文獻研究和實際工作而成。項陽調查顯示，腦卒中患者延續護理需求程度處于較高水平，特別康復指導需求排在前列；唐珊等認為，社區醫護人員的工作，不能僅局限于肌肉注射和靜脈輸液，還應不斷在延續護理中學習成長，以提高業務能力。田惠杰建議，應為腦卒中偏癱患者提供個性化的康復指導。鑒于此，本研究圍繞腦卒中偏癱患者延續護理和工作坊模式的特點，經過工作坊成員評估其BI評分后，由工作坊成員結合腦卒中偏癱患者自身耐受情況后，一同制訂個性化的共同目標，在安全范圍內進行運動功能康復鍛煉，以反示教方式評價患者的運動功能康復鍛煉的知識掌握情況，通過問答的方式了解其日常自我管理行為，進而讓腦卒中偏癱患者在服藥管理、生活起居及康復鍛煉等共同目標的建立有可達成性，提高其主動參與意識。工作坊成員可為腦卒中偏癱患者解答一些在日常康復功能鍛煉中出現的疑問，有康復治療師的專業評估和康復鍛煉方法指導，故能制訂個性化的延續護理方案。

②通過專家函詢法對基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續護理方案進行修訂與認證，確定基于工作坊模式的延續護理方案設置合理。

專家函詢法成敗的關鍵是專家的選取，專家的質量由專家的納入標準直接影響，本研究通過專家納入標準選取的Cr為0.82和0.89，說明專家在基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續護理方案構建方面具有豐富的臨床經驗和扎實的理論基礎。本研究通過專家函詢法，讓專家能充分發表自己的意見，將函詢專家的知識、經驗和信息全面化，對基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續護理方案進行調整和修訂，故函詢結果可信度高，設置合理。

綜上所述，本研究通過專家函詢論證，對工作坊模式框架、基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續護理方案初稿進行修改和完善，最終確定基于工作坊模式的腦卒中偏癱患者延續護理方案，保證了腦卒中偏癱患者延續護理方案構建的科學性，本研究思路可為腦卒中其它功能障礙患者的延續護理方案的構建提供借鑒和參考。