基于循證醫學的自定義處方前置審核規則對氟比洛芬酯合理使用的影響

彭玉鳳，柴 芳，邢孔浪，陳曉君，鄧黎黎

（海南省三亞市人民醫院，海南 三亞 572000）

氟比洛芬酯屬非甾體抗炎藥（NSAID），是以脂微球為藥物載體的非選擇性環氧化酶抑制劑，具有一定的靶向性，優先分布于炎性部位和損傷組織［1］，臨床用于術后鎮痛及癌性疼痛的鎮痛。屬性層次模型（AHM）是一種通過相對屬性求解指標權重的無結構決策方法［2］，無須計算特殊向量和進行一致性檢驗，是一種簡便易行、行之有效、具有科學理論支撐的多屬性決策方法［3］。將AHM運用于藥物臨床應用的多指標評價，評價結果真實，可信［4-5］。處方前置審核是將“合理用藥實時審核功能”嵌入醫師工作站，采用系統初篩結合人工審核的模式，在處方打印前，“多時段”“多科室”“多處方”“多藥品”地對處方合理性進行審核判斷［6］，已應用于中成藥［6］、婦產科用藥［7］、酮咯酸氨丁三醇［8］等藥品，可有效促進合理用藥。但前期研究發現，某院氟比洛芬酯不合理使用問題較多，需進行干預。本研究中基于循證醫學證據自定義氟比洛芬酯處方前置審核規則，以期為促進該藥的合理應用提供參考和更好地利用處方前置審核提供方向。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用美康合理用藥系統（Pharm Assist）隨機抽取某院基于自定義審查規則處方前置審核開展前（2021年1月至3月）和開展后（2021年4月至6月）使用過氟比洛芬酯的歸檔病歷各150份，分別作為對照組和觀察組。納入病例信息完整（即可查詢住院期間電子醫囑單、臨床診斷、檢驗報告、藥品費用、病程記錄和護理記錄等內容）。排除住院時間未超過3 d、自動出院或轉院和死亡（與本研究擬用藥物無關）的病例。

1.2 藥物利用評價（DUE）標準建立及審查規則自定義

以氟比洛芬酯藥品說明書為基礎，參考《癌癥疼痛診療規范（2018年版）》［9］、《安徽省癌癥疼痛診療專家共識（2019年版）》［10］、《中國胸外科圍手術期疼痛管理專家共識（2018版）》［11］等規范指南，基于循證醫學，經處方評價小組充分討論并制訂氟比洛芬酯DUE標準，包括適應證、用法用量、療程、聯合用藥、禁忌、特殊人群用藥、療效評價、藥品不良反應等評價指標。依據DUE細則結合Pharm Assist的可操作性，自定義設置為系統攔截、藥師審核、提醒不審核3個處方審核級別。

1.3 評價指標權重系數計算

分別比較適應證、用法用量、療程、聯合用藥、禁忌證、特殊人群用藥、療效評價、藥品不良反應之間的相對重要性，并量化為數值，數值越大表示越重要。公式如下。

式中，μij表示第i個指標相對于第j個指標的重要性值，μji反之；μii表示第i個指標自身的比較。可知，μii=0，μij+μji=1。藥事管理與藥物治療學委員會組織院內合理用藥專家組進行討論，包括腫瘤科、外科醫師各3名，疼痛科醫師2名，臨床藥師1名，均為高級職稱。經院內專家討論達成一致，共同構造判斷性矩陣，并對判斷性矩陣按公式（1）進行一致性檢驗，再按公式（2）求得指標相對屬性權重向量［12］。其中，Wc（i）為第i個指標的權重系數，n為評價指標數量。

1.4 處方點評及病例得分

根據氟比洛芬酯DUE標準，評價小組進行用藥合理性評價，對于無法準確判斷合理性的病例，通過與床位醫師溝通了解其臨床實際情況，再經評價小組討論，共同作出判斷。給1.2項下DUE標準的8大評價指標依次賦分（17.02分，13.10分，…，7.38分），計算每份病歷得分（MRS），公式為MRS=100-（0或1）×17.02-（0或1）×13.10-（0或1）×12.56-（0或1）×11.43-（0或1）×16.96-（0或1）×11.90-（0或1）×9.64-（0或1）×7.38，其中括號內取0，表示該指標合理，即完全符合評價標準的病例賦100分；反之，括號內取1。

1.5 統計學處理

采用Excel 2010軟件錄入數據；采用SPSS 23.0統計學軟件進行正態性檢驗、卡方檢驗和非參數檢驗。

2 結果

兩組患者一般資料見表1。自定義審核規則見表2（表中NRS為數字評價量表評分；-為未設置）。評價指標的矩陣、權重系數和賦分見表3，評價指標合理性情況見表4，兩組患者病例得分（MRS）及藥品費用比較見表5。對照組、觀察組MRS≥60分的分別有121例（80.67%），145例（96.67%），詳見表6。

表1 兩組患者一般資料（n=150）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n=150）

3 討論

3.1 優勢與不足

3.1.1 基于自定義審查規則的前置處方審核

優勢：國家衛生健康委員會下發的《醫療機構處方審核規范》要求，所有處方均應經審核通過后方可進入劃價收費和調配環節［17］。目前處方前置審核處于探索階段，尚無統一的審核模式與標準。本研究中探索了基于循證醫學證據的自定義審核規則在處方前置審核中的應用，以氟比洛芬酯為例，其促進合理用藥中具有以下優勢。1）提高了藥物臨床應用的合理性，其中用法用量、療程、聯合用藥和療效評價合理率顯著升高。2）干預前后專項藥品費用雖無明顯變化，但人均費用由203元降至179元。本研究中藥物經濟性僅比較氟比洛芬酯人均費用，具有局限性，后續研究中將對其他藥物的經濟性進行進一步研究。3）聯合處方的事后評價形成閉環管理模式，可通過處方點評結果不斷完善處方審查規則，從源頭減少不合理用藥，保證患者用藥的安全性、有效性和經濟性。

表2 氟比洛芬酯DUE標準及自定義審核規則Tab.2 DUE criteria and customized review rule of flurbiprofen axetil

表3 評價指標的矩陣、權重系數和賦分Tab.3 Matrix，weight coefficients and scoring of evaluation indicators

表4 兩組患者評價指標合理性比較［例（%），n=150］Tab.4 Comparison of rationality of evaluation indexes between the two groups［case（%），n=150］

表5 兩組患者MRS得分及藥品費用比較Tab.5 Comparison of MRS scores and drug cost between the two groups

表6 兩組患者MRS得分分段情況［例（%），n=150］Tab.6 MRS segmentation in the two groups［case（%），n=150］

不足：一是審查規則主要依據藥品說明書的問題，后者存在滯后性，導致部分具有循證醫學證據的藥品無法正常使用。二是對審核藥師要求高，需全面的專業理論知識、長時間的臨床實踐、良好的溝通技巧以保證有效、準確地審核處方。

3.1.2 基于循證醫學證據的自定義審核規則

優勢：《醫療機構處方審核規范》［17］提及的審核依據，包括國家藥品管理相關法律法規和規范性文件，臨床診療規范、指南，臨床路徑，藥品說明書，國家處方集等。Pharm Assist處方前置審核依據主要以藥品說明書為準，本研究基于循證醫學證據建立自定義審查規則運用并于處方前置審核，可彌補軟件的不足，相比Pharm Assist自帶規則具有以下優勢：1）審查規則較傳統的模式審核更全面，對具有循證醫學證據的超藥品說明書用藥予以支持，多學科討論建立專項藥品的審核標準相對全面，涵蓋了具有循證醫學證據的用法，避免因藥品說明書滯后導致臨床用藥不便。2）臨床醫師提供循證醫學證據，審核藥師核實后可對審核規則及時、不定期進行修改，適用于重點監控藥品或使用異常的藥品。

不足：對專業能力要求高，工作量大，不適用于所有藥品。

3.2 建議

處方前置審核內置審查規則需藥師根據循證醫學證據和臨床實際情況進行完善［18］。氟比洛芬酯臨床應用廣泛，已在闌尾切除術后［19］鎮痛、婦科腹腔鏡手術［20］超前鎮痛中取得較好效果，但同時也面臨不合理用藥問題［5］。本研究中基于循證醫學證據自定義設置氟比洛芬酯審查規則，結果表明，可有效促進單個藥品的合理使用，但工作量較大，專業水平較高，建議將該規則運用于重點監控藥品、輔助用藥等需要嚴格控制的品種。