某院住院腎透析患者2016年至2020年合理用藥分析*

錢火連，劉 丹，劉亞麗，王 慶，周雅梅，王 強

（中國人民解放軍陸軍軍醫大學第二附屬醫院藥劑科，重慶 400037）

透析即通過半透膜將體液內的成分（溶質或水分）排出體外，包括血液透析和腹膜透析，是重要的腎臟替代治療方法。我院腎透析患者基數大，用藥品種多、數量大，確保其合理用藥尤為重要。在此，分析2016年至2020年某院腎透析患者用藥的趨勢和合理性。現報道如下。

1 資料與方法

利用醫院信息系統（HIS）提取醫院2016年至2020年使用血液透析和腹膜透析治療的8 873例患者的信息，使用Excel軟件匯總分析其用藥數據；用藥分類參考世界衛生組織（WHO）推薦的解剖學、治療學及化學（ATC）藥物分類系統、《陳新謙新編藥物學（第18版）》《全國臨床藥師規范化培訓系列教材：腎病專業》；按藥品品種統計用藥金額和總使用量，經核實后，采用限定日劑量（DDD）法計算用量，DDD根據WHO網站及《陳新謙新編藥物學（第18版）》推薦的成人日劑量確定，單位為毫克，復方制劑單位為片，兩者均未收錄的藥品以藥品說明書中的成人日推薦劑量為準［1］。根據藥物的DDD值及總使用量計算用藥頻度（DDDs），DDDs=藥品總使用量/相應藥品DDD值［2］。按用藥金額及DDDs分別降序排序，取排名前50的藥品數據進行分析。

2 結果

2.1 藥品費用和住院費用

2016年至2020年我院住院透析患者分別有1 925例、1 819例、1 831例、1 870例、1 428例。人均藥品費用分 別為1.64萬元、1.74萬元、1.31萬元、1.13萬元、1.22萬元，人均住院總費用分別為4.26萬元、4.64萬元、4.21萬元、3.94萬元、4.02萬元，藥品費用占住院總費用的比例分別為38.50%，37.50%，31.12%，28.68%，30.35%。

2.2 用藥金額

用藥金額連續5年均排名前50的藥品有15種，可分為8類，詳見表1。我院2016年至2020年住院腎透析患者用藥金額見表2。腎病用藥、抗菌藥物、消化系統用藥、心血管系統用藥均為5年中主要用藥品種。用藥金額，腎病用藥除2019年（僅次于抗菌藥物）外均居首；抗菌藥除2019年外均僅次于腎病用藥；心血管系統用藥有3年排第3，2年排第4；消化系統用藥則有2年排第3，3年排第4。

表1 2016年至2020年用藥金額連續排名前50的藥品及其分類Tab.1 Top 50 drugs ranked by consumption sum from 2016 to 2020 and their classification

2.3 DDDs排名前50藥品變化情況

我院2016年至2020年住院腎透析患者DDDs排名前50的藥品類別分布情況見表3。DDDs連續5年均排名前50的藥品有21種，可分為7類，詳見表4。其中注射用艾司奧美拉唑鈉和左卡尼汀注射液的用藥金額和DDDs均連續5年位列前50名。

表2 2016年至2020年用藥金額排名前50的藥品及其類別Tab.2 Top 50 drugs ranked by consumption sum from 2016 to 2020 and distribution of their categories

表3 2016年至2020年DDDs排名前50的藥品及其類別Tab.3 Top 50 drugs ranked by DDDs from 2016 to 2020 and distribution of their categories

表4 2016年至2020年DDDs均排名前50的藥品及其類別Tab.4 Top 50 drugs ranked by DDDs from 2016 to 2020 and their classification

2016年至2020年我院腎透析患者用藥排名前50的DDDs總值分別為326 536.53，348 020.28，245 157.52，201 211.23，168 413.18。2017年與2016年相比住院透析患者數減少5.51%，DDDs增長6.58%；2018年與2017年相比，住院透析患者數增加0.66%，DDDs下降29.56%；2019年與2018年相比，住院透析患者數增加2.13%，DDDs下降17.93%；受疫情影響，2020年住院腎透析患者數和DDDs均出現下降趨勢，分別比2019年減少23.64%和16.30%。按DDDs排名，連續5年腎病用藥、心血管系統用藥、消化系統用藥均位列前3。

3 討論

3.1 用藥變化原因

我院腎透析患者較多，患者數除2020年因受疫情影響出現較大幅度的下降（同比降低23.64%），2016年至2019年均保持相對穩定。與2016年至2017年相比，2018年至2020年腎透析患者人均住院費用未出現明顯下降，但人均藥品費用明顯下降；藥品費用在住院總費用中的占比相對下降；用藥金額和DDDs則顯著下降。

我院合理用藥管控效果自2018年起明顯提升，分析與我院從該年起采取的一系列有力的管控措施密不可分。具體措施包括，第一，2018年6月發布院內的合理用藥管控文件，從藥品適應證，高價藥品、重點監控藥品開具品種及數量，單次就診中成藥數量等方面作出嚴格使用規定。第二，實行重點監控藥品目錄管理，重點監管臨床易出現不合理使用的藥品。對于符合重點監控藥品主要特征的藥品，按納入原則和分類標準實行目錄管理，并動態更新。重點監控藥品實行品種銷售金額排名管控，嚴格限科室、限適應證使用。第三，對重點監控藥品開展專項點評，根據點評結果，按品規采取警告、限制采購、停止采購，以及提出淘汰意見報藥事會等措施。第四，從醫院管理層面對出現不合理用藥的臨床科室作出約談負責人、績效處罰等措施，以促進臨床合理用藥。以上措施實施后，我院逐步形成了規范化重點監控藥品管理機制［3］，提高了合理用藥水平，更好地保證了患者用藥的安全性、合理性、經濟性。

3.2 用藥合理性

對于腎透析患者，一方面要關注腎病的治療用藥，另一方面也應加強對并發癥用藥的管理。腎透析患者腎臟存在不同程度的損傷，在透析過程或疾病發展過程中易發生感染。5年間，患者抗菌藥物用藥金額占其全部用藥比例超過20%，且始終居前2，其應用場景考慮為腹膜炎治療或預防用藥。腹膜炎是16%腹膜透析患者的直接或間接死因，使用抗菌藥物預防和治療腹膜炎對于阻止腹膜透析患者的疾病發展和改善其生活質量具有重要意義［4］。預防性使用抗菌藥物主要覆蓋革蘭陽性（G+）菌及革蘭陰性（G-）菌，萬古霉素或第1代頭孢菌素類用于治療腹膜透析過程中的G+感染，氨基苷類或第3代頭孢菌素類用于治療G-菌感染。我院抗菌藥物使用相對合理，但仍應警惕臨床濫用或過度使用。此外，2019年抗菌藥物用藥金額居首位，其合理性需進一步分析。本研究中發現的其他常用藥，如腎病用藥、心血管系統用藥、消化系統用藥，均為腎透析患者主要病癥及并發癥用藥。

腎病用藥：作為最有效的抗炎免疫抑制藥物，糖皮質激素在腎臟疾病的治療中發揮著重要作用。人血白蛋白可消除白蛋白缺乏引起的水腫，升高膠體滲透壓，降低腎透析患者低白蛋白血癥發生率［5-6］。左卡尼汀注射液可用于治療慢性腎衰竭長期腎透析患者因繼發性肉堿缺乏產生的并發癥狀，且對心功能有積極影響［7］。阿法骨化醇片對慢性腎功能不全、甲狀腺功能低等并發癥有較好的臨床效果，同時能改善腎透析患者的微炎癥［8-9］。血液透析治療結束后給予肝素鈉封管，可減少導管血栓形成［10-12］。尿毒清顆粒可有效改善血液透析患者的微炎癥狀態，調節鈣磷代謝，對腎功能有積極作用，還可改善皮膚瘙癢的癥狀［12-15］。

止血/補血藥：及時糾正腎性貧血有助于提高患者的生活質量，延長其生命［16-18］。血液透析患者發生貧血主要與促紅細胞生成素產生不足有關，重組人促紅素可促進造血細胞增殖、分化，增加紅細胞數量，有效改善血細胞比容及血紅蛋白指標［17，19-20］。由于大多數腎透析患者體內鐵元素極度缺乏，單純補充促紅素達不到較好的療效，而重組人促紅素聯合蔗糖鐵改善透析患者腎性貧血癥狀的效果較好［21-22］。此外，建議接受重組人促紅素治療的患者額外補充葉酸［22］，以維持療效。

心血管系統用藥：心血管相關疾病如冠心病、高血壓和卒中等為腎透析患者的常見并發癥。嚴格控制血壓可延緩腎衰竭發展進程，減少心血管并發癥，降低死亡率；透析患者多伴脂代謝異常，服用他汀類藥物可降低透析動脈粥樣硬化發生概率，還能延緩腎臟疾病惡化，一定程度上延緩腹膜纖維化的進程［23-24］。

消化系統用藥：消化道功能障礙也是腎透析患者常見并發癥，主要包括消化不良、胃食管反流和進食障礙等［25-26］。質子泵抑制劑（PPI）和活菌制劑是消化系統疾病的常規用藥，使用相對合理。其中注射用艾司奧美拉唑鈉連續5年用藥金額/DDDs均排名前50，應考慮預防用藥的可能性。根據《預防性使用質子泵抑制劑及處方精簡專家指導意見》，急性腎功能衰竭、膿毒癥均為應激性黏膜病變（SRMD）的危險因素，可使用常規劑量PPI預防SRMD，而急性腎功能衰竭、膿毒癥患者多需進行透析治療。但應注意，使用PPI可能會增加腹膜透析患者腹膜炎感染的風險［27］。奧曲肽注射液用于肝硬化所致食管-胃底靜脈曲張出血的緊急治療，與特殊治療（如內窺鏡硬化劑治療）合用，也可用于預防胰腺術后并發癥等，這與腎透析患者的常見并發癥不符，5年間其用藥金額均位列前50，可能與我院透析患者并發胰腺炎病例較多有關。

腎透析患者腎功能受損，普遍并發癥較多，治療方案復雜，用藥品種繁多，涉及消化系統、心血管系統等方面，用藥極易出現輔助用藥多、用藥選擇不合理等情況，從而加重患者就醫負擔，影響患者生命質量。對此，醫院可通過開展多部門合作的強有力的管控措施，提高透析患者臨床用藥的合理性，保障用藥安全，提升其生存質量。