以廣泛皮疹伴瘙癢起病的急性髓系白血病1例并文獻復習

陳 果，劉思恒，李 佳，何 苗，譚 栩，馬影影，王買紅，張 曦，張 誠△

(1.陸軍軍醫大學第二附屬醫院全軍血液病醫學中心，重慶 400037；2.重慶市中醫院腫瘤血液科 400011)

白血病皮膚浸潤發病率低，據報道不同類型白血病患者皮膚浸潤發病率為3%～30%，其中約1/3患者皮膚浸潤癥狀發生在確診白血病之前，約2/3患者皮膚浸潤發生在治療過程中疾病復發時[1-3]。白血病發生皮膚浸潤往往提示預后不良，其典型臨床表現為硬質紅棕色丘疹、結節，通常無明顯瘙癢、疼痛等不適，常見于頭頸部、軀干、四肢，可泛發全身，某些罕見臨床亞型早期往往易被忽略進而發生誤診[4]。本文報道1例以反復皮疹伴瘙癢起病，皮膚活檢考慮造血系統腫瘤，進而完善骨髓穿刺確診白血病病例。

1 病例資料

患者，男，56歲，因“皮疹伴瘙癢2個月，乏力1個月余”于2020年11月5日入住陸軍軍醫大學第二附屬醫院全軍血液病醫學中心。患者于2020年9月初無誘因出現皮疹伴瘙癢，皮疹起初呈淡紅色小丘疹，伴劇烈瘙癢，搔抓后出現脫屑、局部潰瘍，伴乏力、活動后喘累、氣促。遂于2020年9月28日外院門診就診，查血常規未見異常(白細胞4.02×109/L，單核細胞比例15%，血紅蛋白140 g/L，血小板350×109/L)。診斷考慮濕疹、Sweet綜合征、淋巴瘤，行背部皮膚活檢，結果顯示(2020年10月13日)：角化過度伴角化不全，表皮細胞間水腫，可見炎癥細胞外滲，真皮全層及皮下脂肪可見片狀密集的單一核細胞浸潤，細胞核大、深染，可見異型，間有淋巴細胞、組織細胞及漿細胞，部分血管壁破壞，單一核細胞移入。建議行血液系統檢查及科室疑難病例會診。治療上予以潑尼松20 mg口服，每天1次；苯磺貝他斯汀10 mg口服，每天2次；鹽酸奧洛他定5 mg口服，每天2次。患者皮疹無緩解，于10月22日就診外院血液科。復查血常規：白細胞10.5×109/L，單核細胞比例23%，血紅蛋白135 g/L，血小板210×109/L。完善骨髓細胞學及流式細胞術(FCM)診斷：M4型急性髓系白血病(AML-M4)可能(原始粒細胞占15%，原幼單核細胞占30%)。患者為進一步診治，于10月26日就診陸軍軍醫大學第二附屬醫院門診。完善骨髓細胞學：骨髓增生明顯活躍，粒細胞與有核紅細胞比值(粒紅比)為5.05，原始粒細胞比例增高(占15.5%)，原始及幼稚單核細胞比例增高(占21%)，給出意見AML-M4。FCM：查見異常髓系前體細胞增多，粒系及單核系細胞(粒單系)異常增生，前體細胞群占有核細胞(NC)4.43%，CD34+CD38dimCD117briDR+CD13+CD33+為(dim：弱表達，bri：強表達)髓系前體細胞，表型異常。單核細胞群占有核細胞 38.46%，比例增高，表型為CD34-、CD117-、DR+、CD13+、CD11bdim、CD16-、CD15-、CD38+、CD33+、CD14+、CD64+、CD56+、CD123+、CD19-、CD22-、MPO-。提示單核細胞異常增生，以成熟為主。患者于11月5日入院治療。入院后查體：體溫36.7 ℃，脈搏99次/分鐘，呼吸21次/分鐘，血壓137/78 mm Hg；神志清楚，貧血貌，語言正常，查體合作，對答切題；全身皮膚散在紅色丘疹，部分角化，可見部分破潰、滲液，口周及四肢為著，見圖1；余無特殊。查血常規：白細胞69.37×109/L，血紅蛋白74 g/L，血小板513×109/L。乳酸脫氫酶932.7 IU/L。背部皮膚活檢蘇木素-伊紅(HE)染色可見大量單個核細胞浸潤，血管內可見異常細胞，符合白血病細胞鏡下形態，見圖2。未進一步完善免疫組織化學檢測。予以羥基脲降低腫瘤負荷后以標準劑量IA方案化療(伊達比星10 mg口服，第1～4天；阿糖胞苷150 mg口服，第1～7天)，治療過程中患者皮膚瘙癢有所好轉，期間一過性出現新發皮疹，化療8 d后未再出現新發皮疹，原有皮疹瘙癢明顯好轉，干燥結痂并部分脫落，痂下可見正常新生皮膚，見圖3。復查血常規：白細胞3.32×109/L，血紅蛋白65 g/L，血小板441×109/L。患者因自身原因拒絕繼續住院治療，后未再返院復診及繼續治療。

A：左上肢新發皮疹，為紅色丘疹，部分融合，伴角化、脫屑；B：治療前唇周皮疹，呈潰瘍樣皮疹，局部滲液，部分結痂。

A：鏡下可見大量單個核細胞浸潤；B：血管內可見異常細胞。

A：右上肢皮疹治療前，呈紅斑，潰瘍、伴漿液性滲出；B：右上肢皮疹治療后，皮疹消退，局部干燥結痂，脫落后可見正常新生皮膚。

2 討 論

白血病皮膚浸潤發病率低，其中大部分患者伴隨疾病進展而出現，少數病例以皮膚表現為首發癥狀[5]，就病種而言，皮膚浸潤在AML及T淋巴細胞白血病/淋巴瘤中發生率較高，前者約13%，后者為40%～70%[6]。B淋巴細胞白血病患者皮膚浸潤鮮有報道[7]。研究報道，除慢性淋巴細胞白血病(CLL)外[8]，白血病皮膚浸潤往往提示腫瘤負荷高、預后差、生存期短。WANG等[9]近期報道的一項1∶3配對病例對照研究對比了伴或不伴皮膚浸潤的白血病患者5年生存率，其中AML伴皮膚浸潤的62例患者5年總生存率僅8.6%，明顯低于不伴皮膚浸潤的患者(28.3%)。一項中國臺南地區單中心回顧性研究報道，隨訪的35例髓系腫瘤伴皮膚浸潤患者中26例在1年內死亡，通過化療及骨髓移植治療，僅3例患者存活，AML伴皮膚浸潤患者中位生存期僅7.2個月[6]。早期識別這些患者并及早進行規范的專科治療尤為重要。全身化療依然是首選治療方案，放射治療尤其是皮膚電子束療法也是治療皮膚病變的有效方法[10]。

白血病皮膚浸潤的臨床表現多樣，以皮膚表現為首發癥狀的患者往往首診于皮膚科[11]。其最常見的皮膚表現為結節或斑塊樣病變，極少數患者可表現為皮膚紅斑、水皰、潰瘍，紅皮病樣改變或多種形態的皮膚損傷同時存在[12-15]。絕大部分皮損并無瘙癢、疼痛等明顯的臨床癥狀，極少數可出現劇烈瘙癢，當出現潰瘍或合并感染可出現局部疼痛。本例患者皮膚表現明顯早于外周血象變化，在出現皮疹伴劇烈瘙癢后近1個月才因乏力、活動耐量降低等貧血癥狀再次引起重視并就診。提示對于皮損不典型的患者，皮膚活檢及免疫組織化學對明確診斷具有極其重要且不可替代的作用。本例患者起病初期外周血常規白細胞、血紅蛋白及血小板均未見明顯異常，但單核細胞比例進行性升高，提示對于皮膚病變常規治療效果欠佳的患者，動態監測血常規變化并行外周血涂片鏡檢有助于更早發現異常，早期識別部分發病較為隱匿的白血病患者，從而盡早明確診斷并給予正確的臨床干預。