區域阻滯在心內直視手術術后鎮痛中的應用情況及進展*

張峻華 綜述，薛 昀審校

(重慶大學附屬涪陵醫院麻醉科，重慶 408099)

心內直視手術術后疼痛劇烈且極易轉化為慢性疼痛。GAN等[1]報道，在接受擇期心內直視手術的患者中75%為中度、重度或極重度疼痛。CHOINIRE等[2]報道，心臟手術后3、6、12個月的慢性疼痛發生率分別為40%、22%和17%。患者自控靜脈鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是目前臨床上最常用的鎮痛方法。然而靜脈鎮痛藥物尤其是阿片類藥物存在多種不良反應，可導致患者康復延遲。區域阻滯技術具有良好的鎮痛效果，且有利于血流動力學穩定和減輕炎癥反應。因此，聯合區域阻滯技術行多模式鎮痛以改善患者的結局和加速其康復更符合現代麻醉學發展的要求[3]。本文就相關文獻進行綜述，探討其應用情況和進展。

1 胸椎旁阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)

TPVB是將局部麻醉藥注射在胸椎旁間隙的脊神經附近以阻滯其發出的運動、感覺和交感神經，達到同側軀體麻醉的效果。單側TPVB可為開胸手術提供完善的鎮痛效果，但對心內直視手術術后鎮痛的相關研究較少，可能與需要行雙側阻滯才能完全覆蓋胸骨正中切口有關。EL SHORA等[4]曾報道一項隨機對照研究，共納入145例接受心內直視手術的患者，對比胸段硬膜外阻滯(TEA)和雙側TPVB的鎮痛效果和不良事件發生率，結果顯示兩組鎮痛效果相似，而TPVB組尿潴留和嘔吐發生率較低，且重癥監護室(ICU)停留時間更短。EL-MORSY等[5]在55例小兒心臟手術患者中分別實施TEA和TPVB，發現TEA組阻滯失敗率和不良反應發生率更高，兩組疼痛評分無明顯差異。綜合目前相關研究，TPVB在心內直視手術患者的術后鎮痛可能是有效的，但由于研究報道有限，需進行更大樣本量的臨床研究以證實。

2 胸段豎脊肌平面阻滯(thoracic erector spinae plane block，TESPB)

TESPB是一項較新的筋膜內阻滯技術，將局部麻醉藥注射在豎脊肌深面、橫突淺面，通過藥液擴散入椎旁間隙阻滯胸神經根背支和腹側支而產生鎮痛作用。相較于TEA和TPVB技術，TESPB穿刺點表淺，超聲下骨性標志更容易識別，更容易定位和穿刺。FERERO等[6]在第5胸椎(T5)節段注射局部麻醉藥20 mL行TESPB治療胸段慢性神經病理性疼痛，發現局部麻醉藥向首尾端擴散產生第1～11胸椎(T1～T11)節段感覺阻滯的效果。前瞻、隨機、對照研究顯示，心內直視手術后TESPB組患者休息和咳嗽時疼痛視覺模擬量表(VAS)評分明顯降低[7-8]；KAUSHAL等[9]研究也表明，成人心臟手術患者行TESPB可降低其疼痛評分。在MACAIRE等[10]的研究還發現，TESPB可縮短拔除引流管時間和早期活動時間，并明顯降低拔除引流管后2 h疼痛評分。

FERERO等[6]對TESPB后局部麻醉藥向頭尾端的擴散進行了闡述，認為局部麻醉藥主要沿著胸腰筋膜擴散，胸腰筋膜從胸后和腹部開始延伸，與頸部項筋膜相連，可以促進局部麻醉藥向頭尾端擴散。但是TESPB后局部麻醉藥向椎旁間隙的擴散，目前尚缺乏確切結論。有假說認為豎脊肌與椎旁間隙之間存在多種組織結構，并命名為“橫突間結締組織復合物”[10]。該復合物是由肋橫突韌帶或橫突間韌帶、肋提肌、肋間外肌、脂肪等形成的一層孔狀結構，局部麻醉藥經此擴散進入椎旁間隙產生鎮痛效果。然而，存在極少數患者此復合物為膜狀，局部麻醉藥不能進入椎旁間隙，可能出現阻滯不全甚至失敗。因此，TESPB技術雖然相較于TEA和TPVB更加表淺和安全，但其阻滯失敗的可能性會更高。

3 胸橫肌平面(transversus thoracis muscle plane，TTP)阻滯

胸骨正中切口是心內直視手術術后疼痛的主要原因，切口所在區域由雙側第2～6胸椎(T2～T6)肋間神經前皮支所支配，若能精確阻滯雙側T2～T6肋間神經前皮支則可有效緩解患者的術后疼痛，也符合由中樞轉而向外周探索的區域阻滯技術發展趨勢。肋間神經前皮支在肋間最內肌(于胸骨旁更名為胸橫肌)與肋間內肌之間走行至胸骨旁后淺出，穿過肋間內肌、肋間外肌和胸大肌分為中間支和外側支，中間支支配胸骨區域，外側支支配乳腺內側區域。TTP阻滯將局部麻醉藥注射在胸橫肌與肋間內肌之間，通過阻滯T2～T6肋間神經前皮支而為胸骨正中切口和乳腺內側區域提供良好的鎮痛效果。另一方面，相對于TEA、TPVB和TESPB，TTP阻滯因穿刺位點更表淺且對自主神經系統干擾小，發生氣胸、硬膜外血腫和低血壓等風險更低；另外，因為TTP阻滯只需要在平臥位下進行操作，不用更改患者體位，從而可避免體位性低血壓，對血流動力學影響更少。

2020年報道的一項隨機、雙盲、對照研究共納入80例接受心內直視手術的患兒行雙側TTP阻滯，針尖到達阻滯層面后分別注射安慰劑和丁哌卡因，結果發現丁哌卡因組圍手術期芬太尼的用量明顯減少，疼痛評分降低，首次需要補救鎮痛的時間延長，拔除氣管導管更早和ICU停留時間縮短[11]。更多成人與小兒臨床研究表明，TTP阻滯可以為接受心內直視手術的患者提供良好的術后鎮痛效果[12-15]。雖然TTP阻滯相對于TEA、TPVB和TESPB具有優勢，但也存在難點及風險：(1)因胸橫肌薄而小，超聲下有時難以鑒別；(2)阻滯位點緊鄰胸膜和心包，穿刺過程中容易因誤傷而導致氣胸、心包積液甚至心包填塞；(3)阻滯位點附近有胸廓內動靜脈走行，可能損傷血管造成局部血腫；(4)局部麻醉藥注射在血管附近導致其吸收加快從而增加局部麻醉藥中毒的風險[16]。

4 胸骨旁肋間神經(parasternal intercostal，PSI)阻滯

基于TTP阻滯的缺陷和不足，近年來在TTP阻滯基礎上進一步發展形成PSI阻滯技術。PSI阻滯是將局部麻醉藥注射于胸大肌、肋間肌平面或肋軟骨表面，阻滯T2～T6肋間神經前皮支，其鎮痛效果與TTP阻滯相當[17]。此外，與TTP阻滯相比，PSI阻滯位點更表淺，超聲下更容易鑒別，距離胸膜、心包和胸廓內動靜脈更遠，損傷的風險更低。

DE LA TORRE等[18]報道，將胸大肌肋間肌平面阻滯(pecto-intercostal fascial block，PIFB)聯合前鋸肌肋間肌平面阻滯(serratus intercostal fascial block，SIFB)成功應用于乳腺手術患者麻醉。LIU等[19]報道1例冠狀動脈搭橋術后患者應用PFIB鎮痛，疼痛數字評價量表(NRS)評分迅速降至1～2分，氫嗎啡酮和芬太尼用量從阻滯前6 h的2.2 mg、25 μg減少至阻滯后13 h的0.8 mg、50 μg。盡管上述研究報道為PIFB，事實上PIFB與PSI阻滯為操作完全相同的阻滯技術。BARR等[20]報道一項雙盲隨機對照試驗，發現應用PSI阻滯后患者VAS評分約為對照組的50%，靜脈鎮痛藥物用量更小，血流動力學更穩定。CHAUDHARY等[21]行雙盲隨機對照試驗，分別應用生理鹽水和羅哌卡因對患兒行PSI阻滯，發現羅哌卡因組拔除氣管導管時間明顯早于生理鹽水組，疼痛評分和24 h芬太尼用量明顯降低。因此，PSI鎮痛效果確切，且穿刺位點表淺、對血流動力學干擾小、安全性高，并發癥少。PADALA等[22]對比術前和術后行PSI阻滯患者的鎮痛效果，結果兩組無明顯差異，但術前組拔除氣管導管時間較術后組明顯延遲。

5 連續阻滯技術

ZUBRZYCKI等[23]對接受心內直視手術患者第4天的急性疼痛發生率、疼痛強度和危險因素進行分析后發現，休息時存在重度疼痛的患者占比為49%，活動時為63%，咳嗽時為78%。因此，心內直視手術的術后疼痛不僅劇烈而且持續時間長。單次阻滯鎮痛效果持續時間短，不能滿足整個圍手術期的鎮痛要求，有必要采用連續神經阻滯技術，通過局部留置導管泵注局部麻醉藥，從而產生持續的鎮痛作用。目前連續阻滯技術主要有連續胸椎旁間隙阻滯(continuous thoracic paravertebral block，CTPVB)、連續豎脊肌平面阻滯(continuous thoracic erector spinae plane block，CTESPB)、連續胸橫肌平面阻滯(continuous transversus thoracis muscle plane block，CTTP)等。2018年VENKATASWAMY等[24]報道一項前瞻性隨機對照研究，結果CTPVB組24 h內VAS評分、ICU停留時間明顯低于對照組，但36 h的VAS評分無明顯差異。CHI等[25]的研究結論與VENKATASWAMY等[24]在8 h疼痛評分、ICU停留時間的研究結果一致，但是術后24 h治療組與對照組間疼痛程度無明顯差異。因此，從目前研究結論來看，CTPVB技術在作用時間上可能并不能滿足圍手術期持續鎮痛的要求。CTESPB技術的報道較少，在MACAIRE等[10]的研究中，共47例患者納入CTESPB組，結果顯示相較于嗎啡及奈福泮靜脈鎮痛組術后48 h疼痛評分明顯降低，兩組拔管時間和早期活動時間無明顯差異。綜合以上報道，各種連續阻滯技術均可為患者提供有效的鎮痛效果但需要更多研究以證實。連續胸骨旁肋間神經阻滯(continued parasternal intercostal block，CPSI)技術目前尚未見隨機對照試驗，但2022年的一項病例報道指出CPIS可有效緩解患者的術后疼痛[26]。

6 小 結

對于接受心內直視手術的患者，區域阻滯技術已被證明可有效緩解其術后疼痛，促進早期活動，減少阿片類藥物用量和不良反應，減少術后并發癥并加速康復。TEA和TPVB因術中肝素化和阻滯交感神經而存在硬膜外血腫、低血壓和尿潴留的風險，目前臨床已較少應用。TESPB在少數患者有阻滯失敗的可能，TTP阻滯雖鎮痛效果好但安全性低。PSI以其鎮痛效果好，穿刺位點表淺、對血流動力學干擾小、并發癥少的優勢有望成為優先選擇。連續阻滯技術目前研究報道仍較少，因其可延長鎮痛時間，使患者更加獲益，未來有必要加強對連續阻滯技術在心內直視手術鎮痛中的研究和應用。