快速康復護理對心臟植入式電子裝置治療術后患者自理能力及舒適度的影響*

江 敏，鄒新亮，江若琪，周 婷，景 濤

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院心血管內科，重慶 400038)

心臟植入電子裝置(cardiac implantable electronic device，CIED)是挽救惡性快速心律失常、傳導功能障礙心律失常和晚期收縮性心力衰竭患者生命的最重要手段之一，近年來國內接受CIED手術的患者數量逐年增加[1-2]。臨床上許多患者在接受CIED手術后，常規護理要求患者長時間制動肢體，部分患者出現不同程度腰酸背痛、肩痛、食欲缺乏、睡眠質量下降等，嚴重者生活不能自理，甚至發展為焦慮、抑郁[3]。快速康復護理是指結合最新循證醫學證據，對患者采取一系列優化護理措施，目前已在多個專業手術的患者圍手術期管理方面得到廣泛應用[4-6]。本研究以接受CIED手術后患者為研究對象，將快速康復護理與常規術后護理進行對照，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為一項單中心、回顧性研究，選取2019年3月至2020年3月在本院心血管內科接受CIED治療的216例患者作為研究對象。納入標準：(1)符合2018美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協會(AHA)/心律協會(HRS)心動過緩和心臟傳導延遲患者評估和管理指南中永久起搏器(permanent pacemaker，PPM)植入及心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)的Ⅰ類或Ⅱa類適應證[7]；(2)符合2017 AHA/ACC/HRS心室心律失常患者管理指南中植入式心律轉復除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)的Ⅰ類或Ⅱ a類適應證[8]；(3)具備語言和文字理解能力，可正常進行溝通交流，能夠獨立完成評估問卷；(4)患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)有近期不適宜進行康復鍛煉的身心疾病(如急性腦梗死、急性心肌梗死、急性心肺衰竭、惡性心律失常、精神失常等)病史者；(2)合并運動障礙，或術前存在上肢活動障礙者；(3)合并術中嚴重并發癥者。患者分為干預組與對照組，干預組選自術后住院期間根據個人意愿同意進行快速康復護理的患者，對照組選自采用常規術后護理的患者，與干預組的比例為1∶1，兩組患者均于術后第8天安排出院。管床醫生和護士均經過快速康復護理相關技術培訓，悉知護理技術實施過程中的具體原則和注意事項。本研究已通過本院倫理委員會臨床試驗審查批準(KY2021105)。

1.2 方法

1.2.1對照組護理方法

采用本科室常規術后護理方法，患者術后臥床24 h，術側肩關節絕對制動，肘關節以下可做伸展及握拳運動，無心悸、頭暈、胸悶等癥狀后可逐漸下床活動；之后患者在家屬輔助下進行術側上肢小范圍活動(肩關節活動角度15°～30°)，根據醫師評估手術切口情況及患者自我感覺調整術后每日活動范圍。

1.2.2干預組護理方法

采用快速康復護理方法，由專人負責實施個體化護理，指導患者肢體功能鍛煉，動態記錄其恢復情況。使用文字、圖片、微視頻等多種媒體途徑，便于患者及家屬學習和理解，并共同參與術后康復鍛煉。制訂方案如下：(1)術后4 h握拳運動，在患者未訴不適情況后，在心電監護下可指導患者行肘關節以下肢體運動，五指伸直再用力握拳，運動頻率為2～3次/小時。(2)術后第1天屈肘運動，患者呈站立位，患側肢體可做屈肘運動，患側上肢伸直，屈肘與身體呈 90°，然后恢復原位。(3)術后第2天外展運動，患者呈站立位，患側肢體可做外展運動，雙手放身體兩側，往兩側伸，不超過 30°。(4)術后第3天前伸運動，患者呈站立位，患側肢體可做前伸運動，雙上肢放兩側，盡量往前伸與身體呈 90°。(5)術后第4天后伸運動，患者呈站立位，雙手放于兩側，將兩側上肢盡量往后伸。(6)術后第5天旋臂運動，患者呈站立位，上肢自然下垂，術側上肢以肩為軸，用力旋前，再旋后。(7)術后第6天攀巖運動，面對墻壁，將術側上肢手指放于墻壁，逐漸向上爬。(8)術后第7天繞頭運動，患者站立位，術側上肢抬起從同側耳部逐漸在枕后摸向對側。功能鍛煉按照循序漸進的原則進行，每次5～15 min，每天2～3次，住院期間所有康復動作均在專業護理人員的指導下完成。出院后囑患者繼續按照上述運動方案進行序貫的功能鍛煉，醫護人員定期進行電話隨訪，及時發現問題并調整。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1患者住院及隨訪期間手術相關并發癥

分別隨訪并收集患者CIED術后第7、28天手術相關并發癥發生情況，包括：囊袋出血、切口滲血、切口感染、電極脫落、起搏器程控異常、再住院、肩痛、背痛及肢體活動障礙。

1.3.2生活自理能力評分

入院時、術后第7天，采用Barthel指數評定量表評價患者生活自理能力。該量表的結構信效度被認為足以測量患者身體功能的變化，比較擬合指數為0.96，Tucker-Lewis指數為0.95[9]。該量表共10項內容，根據是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15分4個功能等級，每個項目分數由執行每項任務所需的口頭或身體幫助決定：其中洗澡、修飾為5分，進食、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、上下樓梯為10分，床椅轉移、平地行走為15分。總評分范圍為 0～100分，表示由完全依賴到完全獨立。較高的Barthel指數得分反映了患者的生活活動能力即自理能力水平較高，60分以上提示患者生活基本自理。

1.3.3患者恢復基本自理能力所需時間

于術后第7、14、21、28天對兩組患者進行密切觀察和隨訪，以患者恢復生活基本自理能力為結局指標，記錄所需時間及患者失訪情況。

1.3.4Kolcaba的舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire，GCQ)

應用簡化的Kolcaba GCQ評估患者CIED術后生理、心理精神、社會文化和環境4個方面的舒適度情況，該量表共有28項內容，采用Likert4級評分法(每項1～4分)，總分最高112分，量表得分越高表示患者舒適度越高。該量表在國內患者應用時的信度(Cronbach’s α= 0.92)和效度(有效性指數為0.86)良好[10]。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料與臨床特征比較

本研究干預組與對照組均為108例，失訪0例。兩組性別、年齡、吸煙、既往病史、營養狀態、鍛煉習慣等基線資料及CIED類型比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料與臨床特征比較(n=108)

2.2 兩組患者手術相關并發癥比較

術后第7、28天，干預組肩痛、背痛及上肢活動障礙發生率均明顯低于對照組(P<0.001)；術后7 d內(院內觀察期間)兩組均無囊袋出血、電極脫落發生，且兩組術后第7天切口滲血、切口感染發生率均無明顯差異(P>0.05)，見表2、3。出院后隨訪期間兩組均未出現囊袋出血、切口滲血、切口感染、電極脫落情況。患者門診隨訪起搏器程控均未發現CIED程序相關參數異常，且均無28 d內再次住院發生。

表2 兩組患者術后第7天手術相關并發癥發生率比較[n=108，n(%)]

表3 兩組患者術后第28天手術相關并發癥發生率比較[n=108，n(%)]

2.3 兩組患者住院期間生活自理能力評分比較

入院時(術前)兩組除上下樓梯外，其余各項評分均無明顯差異(P>0.05)；術后第7天，兩組控制大、小便評分均無明顯差異(P>0.05)，干預組進食、洗澡、修飾、穿衣、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯評分及總分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；部分指標在干預組和對照組組內不同時間(術前、術后)存在差異，見表4。

表4 兩組患者術前和術后第7天Barthel指數評定量表評分比較分)

續表4 兩組患者術前和術后第7天Barthel指數評定量表評分比較分)

2.4 兩組患者恢復基本自理能力的生存分析

根據患者恢復生活基本自理能力時間的生存資料，KM生存分析結果提示，干預組恢復基本自理能力時間為6～11 d，中位時間為7 d；對照組恢復基本自理能力時間為9～17 d，中位時間為14 d；干預組恢復基本自理能力所需時間明顯短于對照組(P<0.001)，見圖1。

圖1 患者恢復基本自理能力的KM生存曲線

2.5 兩組患者術后Kolcaba GCQ評分比較

干預組Kolcaba GCQ各項評分及總分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)，見表5。

表5 兩組患者Kolcaba GCQ評分比較分)

3 討 論

CIED手術是心血管內科最常見的手術之一，其類別包括PPM、ICD及CRT等。現今國內大部分患者主觀認為在CIED術后早期運動會對手術效果產生不良影響，繼而抗拒術后的康復鍛煉。而國外研究表明，心力衰竭患者CIED術后，運動訓練能有效增加其6 min步行距離，降低患者遠期全因住院率并改善患者預后[11]。迄今為止在接受起搏器植入患者中進行的運動干預研究均提示，中等至高強度的運動訓練在改善心肺結局方面是安全有效的[12]。如何為患者選擇合適的康復方法以加快患者生活活動能力恢復，增加患者舒適度，使其早日回歸社會顯得尤為重要。然而在當前醫療背景下，關于CIED術后的快速康復護理、功能鍛煉指導并無規范化方案，常規護理條件下患者的功能恢復主要依靠自身。

本研究借鑒當今快速康復領域最新理念和最新進展，結合CIED術后并發癥發生機制和臨床特點，擬訂了一套適合CIED手術患者早期快速康復鍛煉的方案步驟，對比常規護理對照組，干預組術后第7、28天均未出現常見的手術并發癥，且檢測起搏器程控未發現CIED程序相關參數異常。提示本研究干預組康復鍛煉方案的安全性值得肯定。有研究表明，囊袋出血、起搏器電極脫落與手術醫生技術有關，若術中CIED的電極定位精準且固定牢靠，電極不會因為體位的小幅度變化而發生明顯移位和脫落[13]。ILIOU等[14]研究提示，對于植入型ICD安置術后的患者，運動訓練不會增加除顫器電擊次數或抗心動過速起搏治療。此類研究支持本研究關于CIED術后早期康復鍛煉安全性的觀點，且在此安全性相關結果支撐下，可以適當縮短不必要的住院時間以減少患者醫療負擔，保證在安全的前提下提高醫院收治患者的效率。

同時，本研究干預組患者出院時自理能力明顯更高，術后第7天大多數患者已經達到生活基本自理，且住院及隨訪期間干預組恢復基本自理能力的時間明顯縮短，說明CIED術后快速康復護理可以加快患者術后自理能力的恢復。并且，干預組肩痛、背痛和上肢活動障礙等不良事件發生率明顯降低。這也符合早期快速康復護理的目的，即加速患者術后康復和運動功能恢復，以提高患者生活質量并促進其早日回歸生活和社會。此外，本研究中干預組患者術后Kolcaba GCQ各項評分及總分均明顯高于對照組，提示早期的快速康復護理模式可提高CIED手術患者術后的舒適程度，可能的原因包括：(1)在臨床護理過程中，囑患者CIED術后平臥4 h后即逐漸開始離床活動，可減少患者臥床時間，避免術后早期出現腰酸背痛、肩痛、肩周炎、食欲缺乏、睡眠質量欠佳等情況，以增加其生理舒適程度；(2)科學合理的健康教育及心理疏導讓患者因疾病、手術、治療費用等多方因素引發的恐慌、焦慮、悲傷等不良情緒得到釋放，護患信任度得以加深，提高了患者的心理、精神、社會等方面的舒適度。FOWLER[15]研究表明，患者在接受CIED手術相關教育時，焦慮、抑郁、生活質量和其他身體狀況都有所改善，同樣支持本研究觀點。

本研究存在一定的局限性：(1)本研究為單中心回顧性研究，患者具有區域性不能代表國內整體人群，且有必要進一步開展前瞻性研究以驗證結果；(2)患者健康教育、護理標準沒有規范化、具體化，不同護理人員的工作標準使患者相關評分量表評估結果可能存在偏倚；(3)研究中關于ICD、CRT等相對體積更大的設備納入樣本量少，可進一步擴大樣本量。

綜上所述，本研究中CIED手術患者進行的早期快速康復護理方案能夠改善術后康復，加速患者自理能力的恢復，增加患者舒適度，提高患者生活質量，且不會增加手術并發癥發生風險。