基于DEA-Tobit模型的重慶市婦幼保健機構衛生資源配置效率評價及影響因素研究*

黃成慶，吳文陽，王 鑒，譚 濤

(1.重慶市婦幼保健院財務科 401147；2.重慶市衛生健康統計信息中心 401120)

隨著“三孩政策”的全面放開，國家將逐步加大對婦幼保健領域的投入，推進婦幼保健機構能力建設[1]。婦幼保健機構在承擔婦女兒童醫療服務體系中有著舉足輕重的作用，而婦幼保健機構的衛生資源合理配置及有效利用既是滿足當前人們預期增長的醫療服務需求，也是婦幼衛生事業持續、穩定、健康發展的基礎[2]。現有文獻大多采取縱向單一比較法研究重慶市婦幼保健機構衛生資源配置情況，且年份久遠，鮮有對其各地區間衛生資源的研究。本文依據重慶市地理特點分區將其劃分為主城區、渝西片區、渝東北片區、渝東南片區4個片區，選擇數據包絡分析(DEA)-Tobit模型對2021年重慶市婦幼保健機構衛生資源配置進行評價，并分析影響資源配置效率的因素，為婦幼保健機構規模優化及資源投入和配置規劃提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文數據來源于2021年《重慶市衛生統計年鑒》及衛生年報數據[3]。本研究對象涵蓋38家區縣婦幼保健機構及1家市級婦幼保健院，由于萬盛經濟技術開發區婦幼保健院數據有缺失，因此不納入本次研究。根據39家婦幼保健機構的地理特性，按照《重慶市衛生統計年鑒》統計分組分別確定為主城區(10家)、渝西片區(12家)、渝東北片區(11家)、渝東南片區(6家)。

1.2 方法

1.2.1DEA方法

DEA是一種多指標投入和產出評價的研究方法，其應用數學規劃模型計算比較決策單元(DMU)之間的相對效率，對評價對象做出評價，該模型的優勢在于評價結果不受指標計量單位的影響，目前發展比較成熟。DEA-BBC模型于1984年由BANKER等[4]提出，該模型將規模收益設置為可變，用綜合效率(OE)和技術效率(TE)比值表示規模效率(SE)，效率值為1代表有效。健康生產理論認為衛生系統的生產技術是規模報酬可變(VRS)模型，而婦幼保健機構是衛生系統的重要部分，因此本研究選擇DEA-BCC模型進行研究。

1.2.2Tobit回歸分析方法

Tobit模型適用于因變量取值范圍受限的問題，由于通過DEA模型估算各DMU的OE、TE及SE值為因變量，且取值范圍都在0～1，因變量由于出現截斷 (truncated) 或截堵 (censored) 而只能選取一定范圍的值時，導致估計量不一致的問題，從而使得傳統普通最小二乘法(OLS)模型不適用。因此，本文考慮使用面板數據的Tobit回歸模型進行回歸分析。Tobit回歸模型標準公式如下：

yi*=xiβ+ui

其中，yi*為潛變量；yi為因變量；xi為自變量；β為相關系數；ui為干擾項，且ui服從均值為0，方差為σ2正態分布。

1.3 指標選取

對于衛生資源配置效率評價指標，大量研究者主要從人力資源、設備設施、資金投入等方面選取投入指標，從醫院服務質量、資金產出等方面選取產出指標[5]。根據DEA模型的相關原則性要求及文獻回顧方法，考慮統計指標數據的可獲得性，本文選取衛生人員數(人力資源)、醫療設備數(設備設施)、總費用(投入資本)作為投入指標，選取診療人次、出院人次、醫療收入作為產出指標。

針對影響因素的變量選擇，根據相關文獻、數據可獲得性及婦幼保健機構的特性，主要從社會因素、政策因素、投入產出指標及醫院效率4個類別來考慮。其中社會因素包括城鎮化率、活產數、孕產婦數、嬰兒死亡率；政策因素包括衛生支出占國內生產總值(GDP)比例、婦幼機構衛生人數占地區衛生人數比例；投入產出指標包括床位護士比、醫護比、住院患者醫藥費；醫院效率包括醫生日均負擔門診、門急診患者入院比例、每職工平均診療人次。為了避免數據可能存在異方差性，在回歸分析前對活產數、孕產婦數、住院患者醫藥費等取值進行了對數變換處理。

2 結 果

2.1 重慶市婦幼保健機構2021年衛生資源配置情況

根據DEA模型的測算，2021年重慶市39家婦幼保健機構的衛生資源配置效率見表1。全市OE有效的機構有11家(占28.20%)，其中主城區4家，渝東北片區1家，渝東南片區4家，渝西片區2家。從平均效率值來看，主城區、渝東北片區、渝東南片區、渝西片區的OE分別為0.779、0.813、0.792、0.861，其中主城區最低，主要原因是渝中區和大渡口區的SE較低所致。渝東南片區的TE和SE相差較大，其中石柱縣的SE僅為0.146。

從區域內部來看，主城區中大渡口、渝中區婦幼保健機構的OE較低，主要受SE較低影響；渝東北片區中梁平區婦幼保健機構的OE最低，主要是由于TE較低；渝東南片區中石柱縣婦幼保健機構的OE最低，主要是SE較低導致；渝西片區中銅梁區婦幼保健機構的OE最低，主要原因是TE和SE都偏低。

從規模報酬情況來看，39家機構中有22家(占56.41%)機構規模報酬遞增，說明需要擴大規模加大投入才能獲得更大產出，6家(占15.38%)機構規模報酬遞減，說明當前的投入規模下未得到充分利用。其中主城區有6家機構的規模報酬遞增；渝東北片區有8家機構的規模報酬遞增，2家機構的規模報酬遞減；渝東南片區有2家機構的規模報酬遞增；渝西片區有6家機構的規模報酬遞增，4家機構的規模報酬遞減。

根據非DEA有效的機構投入冗余及產出情況來看：66.67%(26/39)的機構存在投入冗余問題，58.97%(23/39)的機構存在產出不足問題，見表2。其中主城區主要存在衛生人員投入冗余，出院人次產出不足；渝東北地區在總費用、衛生人員和醫療設備上均存在投入冗余問題，且診療人次、出院人次和醫療收入均有產出不足問題；相比產出不足情況，渝東南片區和渝西片區的投入冗余問題更為顯著，而產出問題上渝東南片區主要是出院人次產出不足，渝西片區主要是診療人次產出不足。

表1 重慶市39家婦幼保健機構2021年衛生資源配置情況

續表1 重慶市39家婦幼保健機構2021年衛生資源配置情況

2.2 婦幼保健機構效率影響因素分析

通過Tobit模型對婦幼保健機構OE、TE及SE的影響因素進行回歸分析，見表3。首先對文中Tobit模型整體有效性進行分析，此處模型檢驗的原定假設為：放入解釋變量(城鎮化率、衛生支出占比、床位護士比、住院患者醫藥費、醫生日均負擔門診、醫護比例、門急診患者入院比例、婦幼機構衛生人數占地區衛生人數比例、活產數、嬰兒死亡率、產婦數、每職工平均診療人次)兩種情況時模型質量均一樣；在似然比檢驗中，P<0.05，因而說明拒絕原定假設，即說明本次構建模型時，放入的解釋變量具有有效性，因此，本次模型構建有意義。

結果顯示：衛生支出占比、床位護士比、醫生日均負擔門診、門急診患者入院比例會對OE產生正向影響；醫護比例、婦幼機構衛生人數占地區衛生人數比例會對OE產生負向影響；而城鎮化率、住院患者醫藥費、活產數、嬰兒死亡率、產婦數、每職工平均診療人次對OE無明顯影響。

表2 非DEA有效機構投入冗余及產出不足情況

表3 重慶市39家婦幼保健機構OE的Tobit回歸分析情況

3 討 論

3.1 婦幼保健院機構衛生資源配置效率評價

3.1.1區域間婦幼保健機構衛生資源配置不均衡

目前，重慶市婦幼保健機構間的衛生資源配置不均，OE高的機構為1.000，低的機構僅為0.443，差異明顯。大部分區域的衛生資源配置無效率，存在較大的資源浪費。區域間的資源配置問題也存在差異性。在經濟發展水平較高的主城區，婦幼保健機構衛生資源配置效率較低，主要是大部分機構處于規模遞增狀態，由于衛生資源投入不足導致醫院效率不高。隨著主城區居民生活水平提高，人口密度增加，交通便利性提高，對婦幼保健的重視程度也越高，患者對其醫療資源的需求也就越高。渝東北片區大部分機構處于規模遞增狀態，但因其TE不高，不利于衛生資源的充分利用。渝西片區中部分機構不僅TE低，而且規模報酬處于遞減。

3.1.2婦幼保健機構投入冗余及產出不足問題均存在

衛生資源配置無效的機構均存在投入冗余或產出不足問題，而投入冗余和產出不足的實質都是醫療機構對衛生資源利用不充分[6]。本文發現婦幼保健機構一方面對衛生人員存在資源利用不充分問題，另一方面區縣婦幼保健機構在工作量產出上普遍存在不足。從本研究結果發現，相比經濟發展水平較高的渝西片區而言，渝東南和渝東北片區的婦幼保健機構衛生資源利用反而較充分，但4個片區均存在人力資源的浪費，而衛生人力資源是醫療機構的核心組成部分，也是影響醫療機構TE的關鍵[7]。

3.2 婦幼保健機構衛生資源配置效率的影響因素分析

本文從4個方面對重慶市婦幼保健機構衛生資源配置OE的影響因素進行分析發現，衛生支出占比會正向影響OE，該指標過低說明財政投入不足，將嚴重制約區域衛生行業的發展[8]，導致OE受到制約，需加大財政對醫療行業的投入，促進婦幼保健機構OE達到最優狀態。

床位護士比、醫生日均負擔門診和門急診患者入院比例正向影響衛生資源配置的OE，這些指標主要與醫院內部精細化管理相關[9]。提高床位護士比可保障醫療服務質量。醫生日均負擔門診人次越多說明醫師得到了充分利用，門急診患者入院人數比例越高，說明醫院的總產出越多，婦幼保健機構OE也就越高。

醫護比例和婦幼機構衛生人數占地區衛生人數比例會負向影響衛生資源配置的OE。兩個指標涉及醫院內部人力資源結構是否合理。新醫改以來，我國醫療人力資源規劃是不斷加大護士投入人數，不斷調整醫護比例使其降低至合理水平，促進醫療人力資源結構化平衡[10]。該指標與OE呈負相關，說明縮小醫護比有利于OE的提高，婦幼機構衛生人數占地區衛生人數比例越大，人員過度冗余，會降低TE從而降低OE。

3.3 建議

3.3.1科學規劃區域間婦幼保健機構衛生資源投入

針對衛生資源配置效率較低的主城區建議科學追加婦幼保健機構衛生資源投入來獲取更多的醫療衛生服務產出，滿足當前患者需求；針對TE較低的渝東北地區，建議適當增加婦幼保健機構衛生資源投入，逐步深化改革，利用資源投入的同時提高技術水平；針對規模遞減的渝西片區，應該控制婦幼保健機構衛生資源的投入，著重從改革機制入手，避免即使投入資源也無法被充分利用，造成更多資源浪費的情況[11]。因此，在投入資源上相關部門應結合婦幼保健機構的功能定位，考慮城市分區，科學制訂區域衛生規劃，合理投入衛生資源。

3.3.2優化婦幼保健機構人力資源配置

根據目前重慶市婦幼保健機構發展速度，如果繼續盲目增加衛生人員數量而忽視醫護人員的服務質量和能力，對醫療機構本身而言會降低其OE，增加運營成本；對衛生系統而言會浪費更多醫療資源，加速醫療服務上漲；對患者群體而言會加重看病貴、看病難的社會問題[12]。因此，建議加強對婦幼保健機構人力資源投入的質量控制和精細化管理，優化人力資源配置，調整醫護比例使其降低至合理水平，促進婦幼保健機構人力資源結構化平衡。

3.3.3提升婦幼保健機構優質服務和技術水平

對于婦幼保健機構而言，應當做好孕產婦全流程優質服務和技術水平提升，提高醫生的勞務價值，增加患者滿意度和吸引力，從產婦入院比例上促進門急診患者入院人數比例提高，進一步促進婦幼機構提升OE。