前列腺穿刺術后早期行TURP與HoLEP的安全性及療效對比

金 坤，柳長坤，朱良勇，黃天寶，周廣臣

(江蘇省蘇北人民醫院泌尿外科，江蘇揚州 225001)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是目前最常見的泌尿系疾病之一，由于我國人口基數大且人口老齡化程度的不斷加重，BPH患者數量不斷增加[1]。手術切除增生的前列腺組織是最有效的治療方法，能夠最大限度地緩解患者下尿路梗阻癥狀，目前常用的手術方式包括經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate，TURP)和經尿道鈥激光前列腺剜除術(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)[2]。在臨床診療過程中，BPH患者術前需要篩查血清前列腺特異性抗原(PSA)，部分血清PSA水平升高并伴有影像學可疑信號的患者往往需要進行前列腺穿刺活檢來明確診斷，排除前列腺癌，以更好地采取針對性治療[3-4]。前列腺穿刺術后會造成前列腺腺體組織水腫、局部出血等變化，導致外科包膜與腺體的解剖層面難以辨認，增加再次手術的難度，因此，BPH患者在前列腺穿刺術后早期行TURP與HoLEP的安全性及療效性值得探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年9月至2021年6月在本院泌尿外科行前列腺穿刺術后早期再次行TURP或HoLEP的86例BPH患者，收集患者術前一般資料并進行術后隨訪。納入標準：(1)診斷為BPH，且存在中重度下尿路梗阻癥狀，藥物治療無效；(2)有前列腺穿刺活檢指征，且穿刺術后病理證實為前列腺良性增生，排除前列腺癌；(3)穿刺術后同意行TURP或HoLEP。排除標準：(1)存在明顯的手術禁忌證；(2)穿刺活檢術后病理證實為前列腺癌；(3)存在其他因素引起的下尿路梗阻，如尿道狹窄；(4)既往有前列腺手術史。根據穿刺術后的手術方法分為兩組，其中穿刺術后行TURP患者44例納入TURP組，行HoLEP患者42例納入HoLEP組。本研究經本院倫理委員會批準(2020ky-076)，所有患者均知情同意并簽署相關知情同意書。

1.2 方法

1.2.1治療方法

采用B超引導下經會陰前列腺穿刺活檢，總穿刺針數為12～24針，術后送病理檢查[5-6]。術后病理證實為良性前列腺組織后再次接受前列腺切除手術，兩組患者接受前列腺穿刺術后至早期行TURP或HoLEP的時間間隔為1～2周，為盡可能減少偏倚，術者均為本院泌尿外科經驗豐富的高級職稱醫師。

1.2.2觀察指標

(1)收集兩組患者的術前資料，包括患者年齡、術前國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生存質量(QOL)評分、最大尿流率(Qmax)、膀胱殘余尿量(PVR)、前列腺體積、穿刺前血清PSA水平等指標。其中，術前IPSS和QOL評分采取問卷調查。(2)觀察兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、切除前列腺組織重量、血紅蛋白(Hb)下降水平、術后持續膀胱沖洗時間、留置尿管時間及住院時間。切除的前列腺組織用紗布吸干表面水分后進行稱重。(3)統計兩組患者術中或術后輸血率、拔除導尿管后尿失禁發生率、再次導尿率及術后稀釋性低鈉血癥發生率，并在術后第3個月對兩組患者進行隨訪，統計其IPSS、QOL評分、Qmax、PVR及血清PSA水平。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組術前臨床資料比較

86例患者均完成術前各項檢查及問卷評分調查，兩組年齡、IPSS、QOL評分、Qmax、PVR、前列腺體積、術前血清PSA水平、兩次手術間隔時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術前臨床資料比較

2.2 兩組手術指標比較

86例患者均順利完成手術治療，TURP組手術時間、Hb下降水平、術后持續膀胱沖洗時間、留置導尿時間和住院時間均明顯高于HoLEP組(P<0.05)，切除前列腺組織重量明顯低于HoLEP組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術指標比較

2.3 兩組術中或術后并發癥發生情況比較

TURP組中6例患者術中或術后接受輸血治療，HoLEP組中僅2例，組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。TURP組稀釋性低鈉血癥、術后再次導尿發生率均高于HoLEP組，差異無統計學意義(P>0.05)，HoLEP組術后短暫性尿失禁發生率明顯高于TURP組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術中或術后短期并發癥發生率比較[n(%)]

2.4 隨訪結果及復查指標

術后第3個月對兩組患者進行隨訪并復查相關指標，結果顯示，兩組IPSS、QOL評分、Qmax及PVR比較均無明顯差異(P>0.05)，HoLEP組血清PSA水平明顯低于TURP組(P<0.05)，見表4；并且與術前比較，兩組IPSS、QOL評分、PVR及血清PSA水平均明顯降低(P<0.05)，Qmax均明顯升高(P<0.05)。所有患者均未發生長期尿失禁、膀胱頸口攣縮、尿道狹窄等遠期并發癥。

表4 兩組術后3個月各項臨床指標比較

3 討 論

相較于傳統TURP，HoLEP作為一種新的微創技術逐漸應用于臨床，其安全性及療效已經得到了多個泌尿外科中心的證實[7-9]。但前列腺穿刺術后前列腺腺體組織會產生水腫、炎癥、局部出血等變化，目前普遍認為穿刺術后3～4周組織炎癥水腫才基本消散，此時進行手術能夠有效降低手術難度，安全性更高[10-11]。但往往在臨床診療過程中，由于患者的需要，手術一般選定在病理結果回報(5～7 d)后進行，因此穿刺后早期再次行TURP與HoLEP之間的安全性及療效值得去研究。

本研究結果顯示，兩組患者術前臨床資料無明顯差異(P>0.05)；在手術時間、Hb下降水平、切除前列腺組織重量、術后持續膀胱沖洗時間、留置導尿時間及住院時間等方面，HoLEP組均明顯優于TURP組(P<0.05)。分析其主要原因是兩種手術的手術方式及技術特點存在差異：(1)HoLEP采用鈥激光光纖在前列腺外科包膜與腺體之間進行爆破剝離，更貼近傳統開放手術方法，避免了對腺體的反復切割，減少了血管暴露和斷裂的機會[12]；(2)HoLEP所使用的脈沖式激光能量在接觸腺體組織時使其瞬間變性，蛋白質凝固，能夠實現點狀止血和精確切割，并且產生的能量無法滲透至組織深部，所形成的熱損傷較TURP明顯減少。剜除時創面形成的凝固層深度為0.5～1.0 mm，而TURP所使用的電切環在進行切割時熱量較大，可造成3～5 mm的組織汽化，形成1～3 mm的凝固層，不利于創面纖維及腺上皮的形成[13]，因此，TURP后膀胱沖洗時間、留置導尿時間及住院時間有所延長。

在術后并發癥方面，兩組患者術中或術后輸血、術后再次導尿、稀釋性低鈉血癥等并發癥發生率無明顯差異(P>0.05)，可能與本研究納入樣本量不足有關。而TURP組術后再次導尿發生率高于HoLEP組，提示HoLEP能更為徹底地切除增生腺體，創面恢復過程產生的炎性水腫程度較輕。TURP組稀釋性低鈉血癥發生率較高，主要原因是TURP手術時間相對較長，術中灌洗液容易經斷裂的血管直接進入體循環，血容量增加從而造成稀釋性低鈉血癥[14]，患者經對癥處理后均明顯好轉。關于HoLEP與TURP后短暫性尿失禁的發生率一直存在爭議[15-16]。本研究顯示，HoLEP組短暫性尿失禁發生率明顯高于TURP組(P<0.05)，因為剜除術中需要依靠鏡鞘的鈍性剝離、推擠等操作，對尿道括約肌存在一定程度的損傷，此外術后形成的凝固層過硬會影響收縮功能[17]，而在術前對患者進行盆底功能訓練指導可能會減少這一并發癥的發生[18]。

為了評價兩組患者的術后療效，本研究對86例患者進行了術后第3個月的隨訪，結果顯示，兩組患者IPSS、QOL評分、Qmax及PVR無明顯差異(P>0.05)，均較術前有明顯改善(P<0.05)，表明兩種手術方式在治療BPH方面療效接近，與其他研究結果類似[19-20]。有研究顯示，BPH患者術后血清PSA變化規律為術后第1天上升達到頂峰，術后第7天、1個月再逐漸下降并穩定在一定水平[21-22]。本研究顯示，TURP和HoLEP組患者術后3個月血清PSA水平均較術前明顯下降，且血清PSA水平基本接近“基線值”，但組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，究其原因是HoLEP能夠更為徹底地切除增生腺體，從而更好地降低術后PSA表達水平。此外，至隨訪截止時間，兩組患者均未發生明顯遠期并發癥，如長期尿失禁、膀胱頸口攣縮、尿道狹窄等，但該結論仍需更長的隨訪時間來驗證。

綜上所述，BPH患者在接受前列腺穿刺術后早期再次行HoLEP較TURP在手術效率、安全性、降低術后血清PSA水平方面更有優勢，但二者術后療效接近。本研究同樣存在一定的局限性，樣本量較小且患者平均年齡過大，可能存在偏倚；未能統計患者性功能的改變，在接下來的研究中需要改進以進一步論證研究結果。