回顧性分析1 043例臨床藥師參與抗凝會診的患者臨床特征

張 莉，劉晨偉，季美汐，鄭棋文，楊 梅，楊 芳，張抗懷△

(1.西安交通大學第二附屬醫院藥學部，西安 710004；2.陜西省第四人民醫院藥劑科，西安 710043；3.西安市紅會醫院藥劑科，西安 710054)

隨著藥學服務的不斷轉型，越來越多的藥師參與到患者的臨床藥物治療中。在抗凝治療領域，藥師的工作正在不斷深入。研究表明，有藥師參與的抗凝治療管理患者抗凝方案更加安全、有效，患者滿意度更高[1-4]。臨床藥師發揮自身專業特點，逐漸成為患者抗凝治療團隊中的重要一員。本文對臨床藥師參與的1 043例抗凝會診病例進行回顧性分析總結，以期為藥師參與臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年9月西安交通大學第二附屬醫院抗凝專業臨床藥師參與的會診病例。本研究經過西安交通大學第二附屬醫院倫理委員會審批同意。臨床藥師參與患者抗凝會診資格經過醫院醫務部認定并備案。

1.2 方法

1.2.1統計指標

(1)會診科室分布情況；(2)臨床藥師參與會診的主要臨床問題；(3)患者實驗室檢查基線資料；(4)會診意見采納情況；(5)患者疾病轉歸。統計會診第7天患者疾病轉歸。主要結局包括：新發血栓事件、血栓事件有無進展/復發、大出血；次要結局包括：臨床相關非大出血、小出血、抗凝藥物相關不良反應。大出血、臨床相關非大出血、小出血參考《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》[5]中的定義。

1.2.2臨床藥師會診建議采納的評價標準

病程記錄中記載藥師會診且根據藥師建議調整抗栓方案，視為采納藥師建議。藥師會診后并未對相關治療方案進行調整的，視為未采納藥師建議。臨床藥師參與患者抗凝會診及抗凝治療管理工作模式見圖1。

圖1 臨床藥師參與患者抗凝會診及治療管理工作模式

1.3 統計處理

采用Excel2019軟件進行數據處理，計數資料以例數及構成比表示。

2 結 果

2.1 臨床藥師參與抗凝會診病例的臨床科室分布情況

2020年1月至2021年9月臨床藥師共參與抗凝會診1 043例。其中發出會診最多的科室為急診科25.79%(269/1 043)、急診重癥科19.08%(199/1 043)、重癥醫學科12.75%(133/1 043)及呼吸與危重癥醫學科9.30%(97/1 043)。其余會診科室包括干部科、骨科、腎病內科、皮膚科等科室。臨床藥師參與抗凝會診的臨床科室分布見圖2。

圖2 臨床藥師參與抗凝會診病例的臨床科室分布情況

2.2 抗凝會診原因

會診最多的原因分別為深靜脈血栓(venous thromboembolism，VTE)風險評估和預防方案制訂26.56%(277/1 043)、下肢深靜脈血栓(deep venous thromboembolism，DVT)抗凝方案制訂22.15%(231/1 043)和急性冠狀動脈綜合征抗栓方案制訂8.53%(89/1 043)，其次還包括非瓣膜性房顫患者抗凝方案制訂、圍手術期抗栓方案調整等。臨床藥師抗凝會診原因見圖3。

圖3 臨床藥師抗凝會診原因

2.3 患者臨床特征

臨床藥師會診病例男性603例，占57.81%(603/1 043)；平均年齡(63.8±16.9)歲，平均體重(62.0±16.2)kg。會診時有47.94%(500/1 043)的患者存在不同程度血小板計數減少，37.10%(387/1 043)的患者存在凝血功能障礙。分別有68.55%(715/1 043)和44.49%(464/1 043)的患者合并肝腎功能不全。具體實驗室檢查情況見表1。

表1 臨床藥師參與會診患者臨床特征(n=1 043)

2.4 臨床藥師會診意見涉及藥物及內容

臨床藥師抗凝會診涉及最多的藥物為低分子肝素，其次是利伐沙班。涉及主要問題是根據患者臨床情況制訂抗凝方案、抗凝藥物的啟用及停用、療程評估、出血事件的處理等，見表2。

2.5 臨床藥師會診意見采納情況

臨床共采納藥師會診意見911次，采納率達87.34%。

表2 臨床藥師會診涉及藥物及會診意見

2.6 患者轉歸

臨床藥師會診病例82.36%(859/1 043)轉歸良好。103例(9.88%)患者治療期間發生新發血栓事件，主要包括下肢肌間靜脈血栓、導管相關血栓及肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PE)。會診病例中3例患者發生致命性大出血，2例為DVT患者抗凝治療期間發生消化道大出血，1例為PE患者溶栓后顱內出血，見表3。

表3 藥師會診疾病轉歸情況(n=1 043)

3 討 論

3.1 抗凝會診科室分布及會診原因分析

本研究中發出抗凝會診最多的臨床科室包括急診科、急危重癥醫學科和呼吸危重癥醫學科。由此可見急危重癥患者更容易合并凝血功能紊亂，伴發血栓及出血性疾病。在這些科室中，會診原因最多的包括VTE風險評估與預防方案制訂、DVT抗凝方案制訂及急性冠狀動脈綜合征抗栓方案制訂。

VTE是包括DVT和PE在內的一組血栓栓塞性疾病[5]。重癥監護室(ICU)患者大多入院后即處于臥床狀態，且需要進行鎮靜、中心靜脈置管等支持治療或有創操作，這些危險因素都使患者處于VTE的高風險之中。VTE在ICU患者中的發病率尚不明確，有研究顯示，ICU患者PE發生率高達7%～27%，DVT發生率為5%～31%[6-7]。2018年英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)指南推薦，對所有入住ICU的患者進行VTE風險評估，對于沒有抗凝禁忌的患者均應使用低分子肝素進行VTE預防[8]。然而許多情況下，制訂ICU患者預防或治療VTE的方案是復雜的，如腦出血、肝硬化、創傷、高齡且有出血史的患者使用抗凝藥物預防或治療VTE時，需要醫生、藥師和患者家屬共同決定。臨床藥師在遇到復雜案例時，首先通過詢問患者及家屬采集詳細的患者既往病史、用藥史及不良反應發生史；其次通過查閱指南、文獻結合患者個體化情況給出恰當的用藥方案；最后與臨床醫生、檢驗科醫師溝通，評估給藥方案的可行性及監護方案。從臨床需求可以看出，重癥患者是抗凝藥師需要重點關注的人群，可以從相關科室入手開展臨床工作。

3.2 臨床藥師會診涉及藥物及會診意見分析

臨床藥師會診中使用排名前3位的藥物是低分子肝素、利伐沙班和氯吡格雷。低分子肝素是住院患者應用最為廣泛的抗凝藥物，也是在VTE防治、復雜疾病狀態下需要抗凝時的首選藥物[9]。臨床藥師除需要充分掌握這些藥物的藥代動力學/藥效學特征以外，還需要掌握上述藥物在特殊患者中的應用，如凝血功能異常、肝腎功能不全者。

會診意見主要為制訂抗凝藥物在預防和治療VTE時的劑量、療程評估、雙聯抗血小板指征評估、抗栓治療監測方案制訂、圍手術期抗凝方案制訂等。人口老齡化和慢性疾病增加了患者治療的復雜性[10]，這些患者VTE風險評估及抗凝方案制訂是臨床中經常面臨的問題。雙聯抗血小板也常見于心肌梗死和PCI術后及腦卒中患者的二級預防[11-13]。圍手術期患者面臨出血和血栓兩方面的風險，如何平衡好這一對矛盾也是臨床經常面臨的問題之一[14]。臨床藥師在工作中重點關注上述問題，如為所在病區患者進行VTE風險評估，提出治療意見并提供全程藥學監護；關注患者圍手術期抗栓方案調整，協助臨床醫生平衡血栓與出血間的風險等，這些都是藥師參與臨床工作的良好切入點。

3.3 會診意見采納情況及患者轉歸分析

臨床藥師抗凝會診意見采納率為87.34%，采納率較高。臨床藥師作為醫療團隊的重要成員，發揮自身專業特點，聚焦藥物的藥效學、藥代動力學特點，療效及不良反應監護，逐漸成為抗凝治療團隊中的重要一員。藥師會診的1 043例患者中，82.36%轉歸良好，在治療期間未發生新發血栓事件，原有血栓事件無復發或加重。這也提示臨床藥師能夠勝任住院患者抗凝治療管理工作，接受了藥學服務的患者能夠獲得良好的疾病轉歸。

國家衛生健康委員會發布一系列政策要求藥師開展患者用藥藥學服務，為患者提供用藥信息、藥學咨詢，開展個體化的合理用藥宣教指導，并探索藥師參與臨床藥物治療管理新模式，以保障醫療質量和安全。抗凝藥物是最容易發生用藥錯誤及藥物不良反應的藥物之一[15]。已經有許多臨床藥師參與院內患者抗凝治療管理，開展抗凝會診工作。本文就西安交通大學第二附屬醫院臨床藥師近兩年來參與抗凝會診病例進行總結，為臨床藥師參與工作提供參考。

臨床藥師在參與臨床會診的工作中也會遇到許多問題，如藥師的臨床、檢驗知識相對匱乏，抗凝會診時常需要準確評估患者疾病及凝血功能狀態，這就要求藥師需要不斷學習，完善知識儲備，在實踐中不斷豐富理論知識、積累經驗。此外，臨床藥師參加臨床會診工作尚未得到相關法律的認可[16]，藥師會診意見的規范性尚不完善，責任劃分尚不明確，尚需加強臨床藥師會診制度的建設和完善。