針對“藥傷肝”用好保肝藥

■芮慧強 天津市河西醫院 副主任醫師

肝臟是人體重要的代謝器官，其內部有各種生物酶，可通過生物轉化、代謝合成，將胃腸道吸收的營養成分轉化為對身體有用的物質；可合成、分泌膽汁，幫助脂肪類食物消化；還可解毒，無論是外源性還是內源性毒素，都需流經肝臟轉化為對身體無害的物質，再排出體外。人生病后使用藥物，可能會引起藥物性肝損傷(英文為Drug-induced liver injury，英文簡稱DILI)。

DILI 是指因藥物本身或（及）其代謝產物，或由于特殊體質對藥物的超敏感性，或耐受性降低所導致的肝臟損傷，通常在用藥后5 ～90 天內發生。DILI 是最常見、最嚴重的藥物不良反應之一，重者可致急性肝衰竭甚至死亡。出現DILI 最直接的解決辦法是立即停藥。但是臨床醫生常面臨這樣的困境：藥物有一定的肝毒性，但是沒有其他藥替代，如果不用藥，患者可能有生命危險。遇到這種情況，醫生反復權衡利弊，有時只能“雙管齊下”，謹慎使用藥物的同時，做好患者生命體征監護，并使用相應的保肝藥物。

發生DILI 后應該怎么辦

DILI 一般可由各類處方或非處方的化學藥物、生物制劑、傳統中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑及其代謝產物誘發。可能導致DILI 的藥物包括：抗感染藥、抗腫瘤藥、激素類藥、心血管藥物、非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、中草藥、鎮靜和神經精神藥物等。在歐美國家，非甾體類抗炎藥、抗感染藥、草藥和膳食補充劑是導致DILI 的常見原因。其中，高劑量使用對乙酰氨基酚是引起急性肝衰竭最主要的原因之一。

臨床治療DILI，一般的處理方法有以下三種：

1.停用致肝損傷的可疑藥物，盡量避免再次使用可疑或同類藥物。

2.充分權衡停藥引起原發病進展和繼續用藥導致肝損傷加重的風險。

3.根據DILI 的臨床類型選用適當的藥物(保肝藥)進行治療。

保肝常用八類藥

1.抗炎類藥物:甘草酸制劑如異甘草酸鎂、甘草酸二銨等有較強的抗炎、保護肝細胞膜、改善肝功能的作用。

2.肝細胞膜修復保護劑:以多烯磷脂酰膽堿為代表，可促進肝細胞再生，抑制肝細胞凋亡，降低炎癥反應，抑制肝星狀細胞活化，防治肝纖維化等。

3.解毒類藥物:如N-乙酰半胱氨酸、谷胱甘肽等，能促進糖、脂肪、蛋白質的代謝，減輕組織損傷，促進修復。

4.抗氧化類藥物：代表藥物為水飛薊素類、雙環醇等。預防性應用水飛薊制劑，可減少抗結核藥物DILI 的發生率。

5.利膽類藥物：如S-腺苷蛋氨酸、熊脫氧膽酸、茵梔黃等。

6.降酶藥物：如聯苯雙酯能保護肝細胞生物膜的結構和功能，減輕肝臟損害，逆轉谷丙轉氨酶升高。

7.改善肝細胞能量代謝：如三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷和維生素類藥物，可改善肝細胞能量代謝，在一定程度上起到保護肝細胞的作用。

8.糖皮質激素：如甲潑尼龍等。

保肝用藥原則

1.輕度DILI，停藥后一般可自行恢復，無需使用保肝藥物。

2.中、重度患者應當進行保肝治療，早期推薦使用N-乙酰半胱氨酸或谷胱甘肽清除自由基。血清谷丙轉氨酶相對較高者可以使用甘草酸類制劑或雙環醇，血清谷丙轉氨酶相對較低者，可以使用水飛薊素。

3.對于膽汁淤積性的藥物性肝損傷，可以使用S-腺苷蛋氨酸或熊脫氧膽酸進行治療。

4.同時使用保肝藥的種類不宜過多，一般不推薦2 種以上聯合應用。不推薦選用主要成分相同或相似的藥物進行聯用。用藥期間應定期去醫院檢測相關生化指標，及時調整治療方案。

5.保肝藥物的停用時間應根據病因、病情而定。通常情況下，保肝治療藥物不可停用太早，應在谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、谷酰轉肽酶等指標均恢復正常后緩慢減量，再逐步停藥，以減少或避免病情反復。尤其是應用甘草酸類藥物時，停藥后仍應注意監測病情。

預防性使用保肝藥需經醫生評估、醫患協商

1.《藥物性肝損傷診治指南(2017年)》提出，不推薦預防性用藥來減少DILI 的發生。

2.《雙環醇片臨床應用專家建議(2014年)》認為，對于合并DILI 高危因素的患者，預防性應用雙環醇片可明顯減少DILI 的發生率。

3.我國《抗結核藥物性肝損傷診治指南(2019年版)》推薦，對于有抗結核藥物性肝損傷高危因素的患者，可給予預防性保肝治療。藥物的不良反應存在個體差異，損傷也有輕有重，需要醫生全面評估，與患者及其家屬協商，決定取舍。

喝酒熬夜后吃護肝保健品有用嗎？

如今，不少年輕人的養生方式是“熬最晚的夜，喝最烈的酒，吃最貴的‘藥’。”但是，熬夜飲酒后，服用護肝保健品真的有用嗎？沒有基礎病的人，是否可以長期服用護肝保健品“養生”呢？

1.市面上常見的護肝保健品的內容物以水飛薊居多。臨床醫學的確會應用水飛薊素類藥物、還原型谷胱甘肽治療酒精性肝病。但是沒有任何明確的醫學證據證明，喝酒前吃兩粒護肝保健品就能保護肝臟安全。而且，即便水飛薊能夠保護和穩定肝臟的肝細胞膜，酒精也依然要通過肝臟代謝，并不會減少對其造成的傷害。

2.肝功能正常的健康群體沒必要額外服用保健品護肝。肝臟是人體的“物質代謝中樞”，我們吃進去的全部東西都需要通過肝腎代謝。額外的藥物攝入反而會加重人體代謝負擔。