肝膽手術后并發膽漏的診斷和治療效果分析

劉騰，黃堯

[摘要] 目的 探討肝膽手術后并發膽漏的診斷和治療效果分析。方法 回顧性分析2018年6月—2019年6月在該院肝膽外科行肝膽手術的600例患者的臨床資料，術后并發膽漏26例，分析發病原因、明確診斷，根據膽漏嚴重程度采取保守治療及手術治療兩組不同方法，對比不同手術部位、不同因素、不同年齡的膽漏發生率以及膽漏治療效果。結果 膽囊手術發生膽漏的幾率5.36%明顯高于肝臟手術2.64%，差異有統計學意義（χ2=4.516，P<0.05）;拔除T管后膽漏的比例明顯高于放置T管早期膽漏、膽囊切除術后膽漏、吻合口膽漏（P<0.05）;25～45歲發生膽漏的幾率26.92%明顯低于46～80歲73.08%（P<0.05）;保守治療的有效率90.91%與手術治療100.00%相比，差異無統計學意義（χ2=0.394，P>0.05）。 結論 肝膽手術后并發膽漏的發生因素較多，臨床應引起足夠重視，加強防治，盡早診斷并妥善處理，及時控制膽漏病情，以防發生嚴重后果。

[關鍵詞] 肝膽手術;膽漏;診斷;治療效果

[中圖分類號] R657.4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）01（c）-0103-03

Diagnosis and Treatment of Bile Leakage after Hepatobiliary Surgery

LIU Teng， HUANG Yao

Department of Hepatobiliary Surgery， Meng Chao Hepatobiliary Hospital， Fujian Medical University， Fuzhou， Fujian Province， 350000 ?China

[Abstract] Objective To investigate the diagnosis and treatment of bile leakage after hepatobiliary surgery. Methods ?A retrospective analysis in June 2018 - June 2019 in the liver and gallbladder surgery in the line of the clinical data of 600 patients of liver and gallbladder surgery， postoperative bile leakage concurrent 26 cases， analyze the etiology， diagnosis， according to the severity bile leakage take conservative treatment and surgical treatment of two groups of different methods， compared different surgical site， different factors， different age incidence of bile leakage and bile leakage treatment effect. Results The incidence of bile leakage in gallbladder surgery was 5.36% significantly higher than that in liver surgery 2.64% .The difference was statistically significant（χ2=4.516， P<0.05）; the proportion of bile leakage after T tube removal was significantly higher than the early bile leakage after T tube placement， bile leakage after cholecystectomy Anastomotic bile leakage （P<0.05）; the incidence of bile leakage in 25～45 years was 26.92% significantly lower than 46～80 years old 73.08%（P<0.05）; the effective rate of conservative treatment was 90.91% compared with 100.00% in surgical treatment.The difference was not statistically significant（χ2=0.394， P>0.05）. Conclusion There are many factors of bile leakage after hepatobiliary surgery， so clinical attention should be paid to it， prevention and treatment should be strengthened， diagnosis should be made as soon as possible and proper treatment should be taken to control bile leakage in time to prevent serious consequences.

[Key words] Hepatobiliary surgery; Bile leakage; Diagnosis; Treatment effect

肝膽疾病是消化系統的常見病和多發病，與人們飲食結構和生活習慣的改變密切相關。由于這類疾病在發病初期癥狀多不明顯，患者的重視程度不夠，大多待病情加重時才來就醫，已錯過保守治療時機，需要手術治療。膽漏是肝膽手術術后常見的嚴重并發癥之一，對患者術后恢復有明顯負面影響，不僅延長患者的住院時間，還增加經濟負擔[1]。若未及時發現或處理不當，可造成繼發性感染，甚至多系統器官功能衰竭，危及患者生命。因此，加強肝膽術后膽漏的防治至關重要。該研究方便選取該院于2018年6月—2019年6月收治的600例患者為研究對象，進一步分析肝膽手術后并發膽漏的診斷和治療效果，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性分析在該院肝膽外科行肝膽手術的600例患者的臨床資料，行肝臟手術227例、膽囊手術373例;其中術后并發膽漏26例，男14例，女12例，年齡25～80歲，平均年齡（48.7±12.4）歲;所有患者均符合膽漏診斷標準，經B超檢查確診，部分伴有腹痛、腹脹、高熱等癥狀，合并不同程度腹膜炎，膽汁引流量異常;所有患者膽漏發生在術后3～10 d，平均（4.2±1.9）d;排除嚴重心肺及肝腎疾病、合并精神病、術前評估存在嚴重治療風險者，且所選病例均通過醫院倫理委員會的批準，患者及家屬均知情同意。

1.2 ?方法

收集所有26例肝膽術后膽漏患者的臨床資料，分析資料內容，總結膽漏患者的診斷及治療情況。①診斷。患者在肝膽手術術后早期大多需要常規T管引流，此時膽漏比較少，或者早期有少量滲血，導致膽漏不易發現。對于單純行膽囊切除術者，通常不放置引流管，導致膽漏的檢出率明顯降低。因此，該研究根據膽漏的嚴重程度判斷肝膽術后是否發生膽漏。若術后3～7 d膽汁引流量不減反增，基本判斷為膽漏，再結合B超等影像學檢查明確病情，部分患者可出現明顯的腹痛、腹脹、高熱等癥狀，并合并不同程度腹膜炎，從而確診[2]。②膽漏治療。膽漏治療的主要原則為確保引流通暢和充分。根據患者膽道遠端梗阻嚴重程度，若原發病得到控制，則采取保守治療方法，均給予禁食、胃腸減壓、糾正水電解質紊亂、抗生素預防感染等，該研究中26例患者有22例行保守治療，其中14例行腹腔外引流，8例行腹腔內引流，確保膽管引流的通暢性和充分性，達到控制病情的目的，一般保守治療痊愈時間在1～3周，復查B超或CT顯示膽總管通暢且肝下積液不多為治愈[3]。若膽漏后合并急性彌漫性腹膜炎，且漏口遠端膽道存在嚴重梗阻，則需要行手術治療，以解除梗阻，具體的手術方案根據患者實際情況制定，保證手術方案的規范合理，及時控制病情，改善預后。但實際臨床中，肝膽手術術后早期患者多存在局部炎癥、腹腔粘連等情況，再次手術不僅加大創傷，還可導致傷口愈合減慢，因此應盡量避免手術[4]。該研究中，4例患者行手術治療，均為膽漏后合并急性嚴重彌漫性腹膜炎，其中1例甚至出現高流量膽漏。

1.3 ?觀察指標

統計不同手術部位、不同因素、不同年齡的膽漏發生率，分析兩種治療方法的效果，計算治愈率及治愈時間，總結肝膽術后膽漏的診治情況。

1.4 ?統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?不同手術部位的膽漏發生率

膽囊手術發生膽漏的幾率5.36%明顯高于肝臟手術2.64%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 ? 不同手術部位的膽漏發生率比較

注：與肝臟手術相比，*P<0.05

2.2 ?不同手術因素膽漏發生率

拔除T管后膽漏的比例明顯高于放置T管早期膽漏、膽囊切除術后膽漏、吻合口膽漏，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 ? 不同手術因素膽漏發生率比較

注：與其他手術因素相比，*P<0.05

2.3 ?不同年齡膽漏發生率

25～45歲發生膽漏的幾率明顯低于46～80歲，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 ? 不同年齡膽漏發生率比較

注：與25～45歲相比，*P<0.05

2.4 ?不同治療方法膽漏治愈率及治愈時間

保守治療的有效率90.91%與手術治療100.00%相比，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 ? 不同治療方法膽漏治愈率及治愈時間比較

注：與手術治療相比，*P>0.05

3 ?討論

膽漏的發生機制復雜，一般是由于肝膽外科手術過程中誤傷膽道而發。膽漏具有一定特殊性，在術中較難發現，導致無法及時處理，多在術后3 d因引流液異常增多而發現，若未得到及時有效的治療，可繼發感染，嚴重者甚至出現系統器官功能衰竭而造成死亡[5]。因此，加強肝膽手術術后膽漏的防治至關重要。

為了降低肝膽術后膽漏的發生，臨床醫師應高度重視膽漏的預防工作。術前加強抗感染處理，積極調整患者狀態，選擇最佳手術時機。術中注意麻醉方式及切口位置的選擇，仔細觀察膽總管解剖結構，避免誤傷，放置引流管時選擇適宜的引流管型號，確保放置位置準確、引流通暢，從而達到膽汁的充分引流[6]。術后加強對引流液的觀察，一旦發現顏色、性質、引流量的變化，應警惕膽漏的發生，及時調整引流，一旦發生膽漏及時治療。

膽漏的診斷主要依據癥狀體征及影像學檢查。由于術后早期膽漏癥狀不明顯，一般待術后3 d才逐步表現出癥狀，通過加強監測生命體征變化，根據引流液異常作出初步判斷，再結合影像學檢查，能有效明確診斷。常規治療除禁食、胃腸減壓、糾正水電解質紊亂等之外，還應詳細觀察腹部體征變化，大多視情況開展腹腔引流，還可在B超下行穿刺引流，直至病情好轉后再改為常規引流。而對于嚴重膽漏、引發彌漫性腹膜炎者，應果斷采取手術治療，制定個體化手術方案，確保膽漏的修補并消除腹膜炎癥[7]。臨床研究認為，肝膽手術并發膽漏的原因復雜，臨床應對患者綜合判斷并治療，從而提升預后。而對于是否手術，臨床存在一定爭議。有報道認為，肝膽術后早期多存在局部炎癥、腹腔粘連等情況，實施二次手術的效果并不理想，并可加大創傷，延長愈合時間。因此，對于未合并嚴重腸梗阻及急性彌漫性腹膜炎患者來說，盡量采取保守治療方法。

該研究結果顯示，膽囊手術發生膽漏的幾率5.36%明顯高于肝臟手術2.64%，且拔除T管后膽漏的比例明顯高于放置T管早期膽漏、膽囊切除術后膽漏、吻合口膽漏，25～45歲發生膽漏的幾率明顯低于46～80歲，而對膽漏進行針對性治療后，可獲得較為理想的效果。這與呂廣浩等學者[8]在相關研究中提到，身體不同部位中，膽囊手術發生膽漏的幾率4.98%要高于肝臟手術的膽漏發生幾率2.18%，與該文所得結果相近，充分說明臨床在進行肝膽手術時，應注意對膽道的保護，術后延長T管引流時間，確保引流通暢和充分，一旦發現膽漏及時治療，能有效改善預后。

綜上所述，肝膽手術后并發膽漏的原因復雜，診斷明確，及時制定個體化治療方案，能獲得良好的治療效果。

[參考文獻]

[1] ?呂正耀.肝膽手術后并發膽漏的診斷和治療效果分析[J].深圳中西醫結合雜志，2017，27（17）：126-127.

[2] ?肖玲，何坤，楊玉宇，等.肝膽手術后并發膽漏的診斷和治療效果研究[J].解放軍預防醫學雜志，2019，37（7）：66-67.

[3] ?黃貴儒，郭世洲，孫偉.肝膽術后并發膽漏的原因及治療[J].中國冶金工業醫學雜志，2019，36（1）：76-77.

[4] ?鄧大波. 肝膽手術后并發膽漏的臨床診治分析[J]. 深圳中西醫結合雜志， 2015， 25（12）：107-109.

[5] ?來洪磊.膽道手術后并發膽漏的診斷和治療[J].河南外科學雜志，2016，22（5）：79-80.

[6] ?譚定勇，楊毅，毛曉明.肝膽手術后膽漏的相關因素分析[J]. 深圳中西醫結合雜志， 2016， 26（19）：138-139.

[7] ?湯玉鵬. 肝膽手術后膽漏的原因及處理對策[J]. 臨床合理用藥雜志， 2019（10）：142-143.

[8] ?呂廣浩，杜之魯.肝膽手術后膽漏的臨床治療分析[J].中外醫療，2018，37（7）：14-16.

（收稿日期：2019-12-24）