高通量與低通量血液透析治療糖尿病腎病的效果及對患者血GSH-Px、MDA、SOD水平的影響

李西勝，馬世興，王勤超

寶雞市中心醫院腎病科糖尿病科1、血液凈化室2，陜西 寶雞 721008

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是一種常見的慢性糖尿病微血管并發癥，與患者血糖異常升高引起腎臟血流動力學改變有關，其發展的最終階段為終末期腎病[1]。已有多項研究顯示，高血糖誘導的氧化應激狀態和微炎癥狀態是導致DN患者病情進展，最終發展至終末期腎病的主要因素[2-3]。血液透析(hemodialysis，HD)是目前腎臟替代治療的主要方式之一，采用半透膜原理進行物質交換，可以清除終末期腎臟病患者血液中過多的水分和代謝廢物，然后將凈化的血液回輸到患者體內，糾正電解質和酸堿平衡[4]。根據血液透析的透析液和血液流量，可分為高通量血液透析(high-flux hemodialysis，HFHD)和低通量血液透析(low-flux hemodialysis，LFHD)，其中LFHD主要利用彌散原理凈化血液，而HFHD可以依賴彌散、對流和吸附3種作用凈化血液[5]。既往研究表明，相較于LFHD，HFHD可以更有效地清除終末期腎病患者血液中的尿素氮、肌酐等小分子溶質，提高治療效果[6]，但關于HFHD和LFHD治療對DN患者的氧化應激和預后的作用尚不明確。因此，本研究比較了HFHD和LFHD治療DN患者的效果及其對氧化應激狀態，旨在為臨床DN的治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2020年1月寶雞市中心醫院收治的92例DN患者納入研究。納入標準：均符合1999年WHO推薦糖尿病診斷標準[7]，空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)≥7.0 mmol/L或餐后兩小時血糖(2 h blood glucose，2 hBG)≥11.1 mmol/L；均為糖尿病腎病所致終末期腎病[8]，腎小球濾過率＜15 mL/(min·1.73 m2)；均獲得患者或家屬的知情同意。排除標準：合并惡性腫瘤患者；近一個月內發生感染、嚴重心血管疾病、肺部疾病者；無法耐受血液透析者。將所有患者采用簡單隨機法分為高通量組和低通量組各46例。高通量組中男性28例，女性18例，年齡40～70歲，平均年齡(59.34±6.24)歲；低通量組男性30例，女性16例，年齡41～70歲，平均(59.82±6.43)歲。兩組患者的性別、年齡比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法所有患者均飲食控制、口服降糖藥或皮下注射胰島素控制血糖等常規對癥支持治療。高通量組患者在常規治療的基礎上采用Fresenius Fx 60高通量透析器，尿素轉運面積系數967 mL/min，超濾系數46 mL/(h·mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，有效面積1.4 m2。低通量組患者在常規治療的基礎上采用Fresenius F7 HPS透析器，尿素轉運面積系數789 mL/min，超濾系數16 mL/(h·mmHg)，有效面積1.6 m2。所有患者每周透析3次，4 h/次，血量流量250～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，每次透析時超濾量均不超過患者體重5%，殘余尿量均＜400 mL。兩組DN患者均持續治療3個月。

1.3 觀察指標與檢測方法于治療前后，采集兩組患者的空腹靜脈血3～5 mL，離心(3 500 r/min，10 min)，分離上清，采用日立全自動生化分析儀(7600型，日本日立公司)檢測血尿酸(uric acid，UA)、肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平。采用ELISA法(試劑盒均購自武漢菲恩生物科技有限公司)檢測血清腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)和白介素6(interleukin 6，IL-6)水平，試劑盒(試劑盒均購自上海雅吉生物科技有限公司)檢測血清谷胱甘肽過氧化物酶(glutathion peroxidase，GSH-Px)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)、過 氧 化 物 歧 化 酶(superoxide dismutase，SOD)，嚴格按試劑盒操作說明進行。

1.4 隨訪兩組患者自首診治療開始經電話或門診隨訪，隨訪記錄患者的心血管事件發生情況(心絞痛、心力衰竭、惡性心率失常、心肌梗死等)，記錄患者死亡情況，隨訪截止日期為2021年1月，共計隨訪12個月。

1.5 統計學方法應用SPSS17.0軟件對所得數據進行分析。計量資料滿足正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的腎功能比較治療后，兩組患者的血清UA、Scr和BUN水平均明顯低于治療前，且高通量組患者治療后的血清UA、Scr和BUN水平明顯低于低通量組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的腎功能比較(n=46，±s)

表1 兩組患者治療前后的腎功能比較(n=46，±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別低通量組高通量組t值P值例數46 46治療前406.36±63.38 403.45±61.52 0.194 0.847治療后362.72±52.81a 321.60±51.22a 3.209 0.002治療前616.43±83.21 625.17±76.34 0.469 0.640治療后475.56±60.74a 413.18±52.20a 4.499 0.001治療前17.74±3.05 17.38±2.48 0.549 0.585治療后14.23±2.54a 12.80±2.67a 3.922 0.001 UA(μmol/L) Scr(μmol/L) BUN(mmol/L)

2.2 兩組患者治療前后的血清炎癥因子比較治療后，兩組患者的血清TNF-α、CRP和IL-6水平明顯低于治療前，且高通量組患者治療后的血清TNF-α、CRP和IL-6水平明顯低于低通量組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但低通量組患者治療前后的血清TNF-α、CRP和IL-6水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的血清炎癥因子比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的血清炎癥因子比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別低通量組高通量組t值P值例數46 46治療前112.69±20.58 116.24±21.76 0.708 0.481治療后96.13±20.87 92.47±18.34a 2.920 0.005治療前10.42±1.96 10.28±1.78 0.379 0.706治療后9.95±1.69 8.26±1.28a 4.439 0.001治療前87.47±16.36 86.62±12.24 0.216 0.829治療后82.35±16.55 72.16±12.43a 2.776 0.007 TNF-α(ng/L) CRP(mg/L) IL-6(ng/L)

2.3 兩組患者治療前后的血清氧化應激比較治療后，高通量組患者的血清MDA水平明顯低于治療前，GSH-Px、SOD明顯高于治療前，且高通量組患者治療后的血清MDA水平明顯低于低通量組，GSH-Px、SOD明顯高于低通量組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但低通量組患者治療前后的血清MDA、GSH-Px、SOD水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的血清氧化應激比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的血清氧化應激比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別低通量組高通量組t值P值例數46 46治療前143.58±25.67 141.76±24.83 0.346 0.730治療后148.24±22.87 165.39±21.48a 3.707 0.001治療前80.34±11.53 79.69±10.86 0.278 0.781治療后79.53±12.89 87.64±13.18a 2.984 0.001治療前5.91±0.82 5.86±0.76 0.303 0.762治療后5.71±0.79 4.68±0.93a 5.725 0.001 GSH-Px(U/L) SOD(U/mL) MDA(nmol/L)

2.4 兩組患者治療后的心血管事件發生情況比較治療后隨訪1年，高通量組患者的心絞痛和惡性心率失常的發生率明顯低于低通量組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后的心血管事件發生情況比較[例(%)]

3 討論

DN是由于糖尿病進程中多種因子代謝紊亂誘導的腎臟血流動力學改變，主要表現為腎小球濾過率降低，繼而出現明顯的蛋白尿、血尿等，隨病情進展，可導致腎功能衰竭[9-10]。血液透析是臨床治療終末期腎衰竭的最常用的方法之一，通過某種凈化裝置，凈化血液[11-12]。本研究比較了HFHD和LFHD治療DN患者的臨床療效，發現HFHD可以更有效地降低DN患者血清中UA、Scr和BUN水平，改善腎功能。UA是嘌呤代謝的終產物，主要經腎小球濾過，隨尿液排除體外，是反應機體腎功能的常見指標[13]。SCr是肌肉的代謝產物，BUN是人體蛋白質代謝的主要終末產物，兩者均經腎小球濾過排出體外，能較準確地反應腎臟功能的指標[14]。臨床研究顯示，腎功能障礙引起腎小球濾過率降低時，血UA、SCr和BUN濃度會異常升高，加重腎臟負擔，引起腎組織損傷[15]。血液透析可以清除機體過多的UA、SCr和BUN，改善患者的腎功能。楊帆等[16]的研究顯示，相比于LFHD，HFHD可以更有效地改善腎臟損傷，本研究結果與其類似。分析本研究結果變化，可能是由于HFHD增大了透析膜孔徑及通透性，可以通過彌散、對流和吸附清除溶質，提高了對水和溶質的清除能力，尤其是提高了中大分子的清除能力，使得透析效果更好。

有研究顯示，DN血液透析患者的自身代謝紊亂、與透析膜的生物不相容性等會使機體炎癥因子水平升高，加重腎臟損傷，增加動脈粥樣硬化、心腦血管并發癥等發生的風險[17]。本研究中，HFHD可以有效地降低DN患者血清中炎癥因子TNF-α、CRP和IL-6水平。分析本研究結果變化原因，可能是由于HFHD具有較好的生物相容性，可減少炎癥因子的產生，同時HFHD采用高通量血液容器，在增加清除血清中UA、SCr和BUN水平的同時，也清除了部分炎癥因子，使得血清中炎癥因子水平降低。胡永瑋等[18]的研究顯示，HFHD可以有效降低血清中炎癥因子TNF-α、CRP和IL-6水平，改善機體的微炎癥狀態。本研究結果與其類似，提示HFHD可以更有效降低DN患者的炎癥因子，改善機體的微炎癥狀態，改善腎功能。

DN患者體內長期高血糖可以使機體處于氧化應激狀態，刺激產生大量的氧自由基，誘導多組織器官損傷。本研究中，HFHD還可以降低DN患者血清MDA水平，升高GSH-Px、SOD水平。分析本研究結果變化原因，可能是由于HFHD可以更有效清除DN患者血液中的代謝廢物和雜質，改善血液循環，從而可以更有效地清除血液中過量的脂質代謝產物，提高抗氧化能力，減輕腎組織氧化應激損傷。楊彥平等[19]研究顯示，血液透析可以改善DN患者的氧化應激水平。本研究結果與其類似，提示HFHD可以更有效降低DN患者的氧化應激水平，減輕腎組織損傷。本研究中，隨訪治療1年后，高通量組心絞痛和惡性心率失常的發生率低于低通量組。臨床研究顯示，糖尿病患者高血糖誘導的氧化應激可以增加心血管事件發生的風險，HFHD可以有效凈化血液，糾正電解質和酸堿平衡，減少心血管并發癥的發生[20]。本研究結果與其類似，證實HFHD可以更有效減輕機體的氧化應激水平，降低心血管事件發生率，可用于臨床DN患者的治療。

綜上所述，HFHD可以更有效降低DN患者炎癥反應和氧化應激水平，改善腎功能，降低心血管不良事件的發生率。本研究不足之處是樣本量較少，可能會對結果產生一定的誤差，但本研究仍然為DN患者的治療提供了一定的參考依據。