基于數據挖掘探析《張聿青醫案》膏方用藥規律※

張暉 陳競緯

張乃修（下文簡稱“張氏”），字聿青，清代著名醫家，出身于醫學世家，博覽群書，銳志攻醫，臨床診病集諸家之長。《張聿青醫案》系張氏原著，門人吳玉純編次而成，反映了張氏豐富的臨床經驗和鮮明的學術特點。《張聿青醫案》特設膏方一卷，其他卷中亦散見膏方驗案，精思卓識，頗多可采。本文通過研究書中膏方的用藥規律，以期窺探張氏膏方辨治思路。

1 資料與方法

1.1 處方來源以《張聿青醫案》[1]為研究對象，篩選出膏方共計47 首（包括初診及復診），藥味共計167味。

1.2 數據規范化將所錄的中藥參照《中華人民共和國藥典》[2]和《中藥學》[3]進行藥名統一，如“川斷”統一為“續斷”，“破故紙”統一為“補骨脂”等；若藥物相同，部位不同，如“歸須”“歸身”規范為“當歸”；中藥經炮制后功效不相似者保留炮制方法，如“牡蠣”“煅牡蠣”。

1.3 錄入與核對由一人將篩選出的方劑錄入中醫傳承輔助平臺V 2.5，再由另一人負責審核工作，以確保錄入數據的可靠性，如有誤差，則翻閱原文核實。

1.4 數據挖掘方法借助中醫傳承輔助平臺軟件V 2.5，使用“基本信息統計”功能，將藥物使用頻次、藥物四氣五味及歸經出現頻次進行排序；使用“方劑分析”功能，將“支持度個數”設置為26，“置信度”設置為0.85，將藥對組合出現頻次進行排序，由“規則分析”得出藥對關聯規則，導出網絡展示圖。

2 結果

2.1 藥物使用頻次47 首膏方共包含167 味中藥，其中使用頻次＞15 次的中藥共28 味。排名前10 位的依次為黨參、阿膠、生地黃、炒白芍、枸杞子、當歸、熟地黃、茯苓、沙苑子、山藥。見表1。

表1 使用頻次＞15次的藥物情況

2.2 藥物四氣、五味及歸經出現頻次統計膏方用藥的四氣五味及歸經分布后顯示，藥物四氣以溫性最多，占36.64%；平性次之，占30.37%。藥物五味以甘、苦為主，分別占47.69%、23.82%。藥物歸經以腎、肝、脾、肺經為主，分別占22.13%、21.06%、16.86%、14.27%。見表2、3。

表2 藥物四氣五味出現頻次

表3 藥物歸經出現頻次

2.3 藥對組合使用頻次藥對組合出現頻次＞25 次者共28 對，排名前8 位的依次為阿膠-黨參、生地黃-黨參、黨參-炒白芍、阿膠-生地黃、黨參-枸杞子、炒白芍-枸杞子、阿膠-炒白芍、阿膠-枸杞子。見表4。

表4 藥對組合使用頻次

2.4 藥對關聯規則選擇“關聯規則”模塊，將支持度設置為26，置信度設置為0.85，依次點擊“用藥模式”“規則分析”，根據關聯規則分析藥物之間的關系。其中出現頻次≥26、置信度≥0.85 的藥物組合有35 組。見表5、圖1。

表5 藥對關聯規則

圖1 藥對關聯規則網絡展示圖

3 討論

膏方，是一種具有治病糾偏、滋補強身、益壽延年等功效的傳統中藥劑型。研究[4]表明，膏方重在補虛，對慢性、虛損性疾病療效顯著，其主要原因是慢病日久，氣血陰陽漸虛，臟腑功能失調，膏方能以其緩和滋補之效，緩緩圖功，正如葉天士所言“王道無近功，多服自有益”。

縱觀全文膏方醫案，可窺張氏于內、外、時三個層面著力補虛。“內”指人體體質特性[5]，醫案中多見“稟先不足”“先天稟賦有虧”“形體蒼瘦，陰虛多火之質”等描述。治病求本，稟賦不足、體質薄弱是疾病發生的內在基礎。《理虛元鑒·虛癥有六因》亦將“先天之因”列于虛證諸因之首，足見其重要性。“外”指外在的各種疾病[5]，書中記載的病種有“肺有伏寒”“向有便血”“久帶不止”“遺泄頻來”等，涉及內、外、婦、男各科，細繹病源，多為臟腑虛衰，充分體現膏方補虛適應范圍廣泛，張氏經驗豐富。目前，膏方多適用于慢性病患者[6-7]、亞健康人群[8]、孕前產后以及更年期調理保健[9-10]、術后恢復人群[11]等，張氏的膏方治案已為現代膏方診療提供借鑒意義。“時”指病程，如“數月不止”“日久不止”“每至冬令”等，直言病情纏綿日久。久病不復謂之損，久損不復謂之勞。張氏以“虛則補之”為大法，率以味厚質沉、填精益髓之膏方為治，用于治療虛損之疾，符合葉天士所言“治精血五液衰奪……均進膏滋”[12]。張氏臨證慎思明辨，理法精通，現簡擇其要如下。

3.1 法宗《內經》，博采眾家

3.1.1 甘能補虛 《黃帝內經》最早記載“五味”理論，甘味作為五味之一，有緩、補之用[13]。表1～3 所示甘味藥最多，能補氣血陰陽之不足，常用藥有益氣之黨參，補血之阿膠、當歸，滋陰之地黃、枸杞，壯陽之杜仲、沙苑子等，提示張氏膏方多以補益藥物治療虛損性疾病，這是“甘能補”的高度體現。張氏將甘味藥與溫性之品同用，取其補養精血以固下，益氣健脾以培中，和養氣血以助生化，益中和營以調呼吸之功。甘味藥與其他性味的中藥配伍則另有功效，如枸杞子合木瓜、白芍等酸甘化陰，益胃陰以熄風木，可治療陰虛陽亢型的老年性高血壓眩暈等；黨參、炙甘草合干姜、白術、菟絲子、補骨脂等甘熱之品，脾腎雙補，可治療寒濕困脾所致的腹瀉；熟地黃之甘與蛤殼、牡蠣之咸相伍，甘咸合用，有滋陰潛陽、升水降火的功效，可治療圍絕經期綜合征的煩躁、失眠、潮熱、盜汗等。

3.1.2 陰陽為綱 《素問·陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始。”陰陽學說是中醫認識人體組織結構、生理功能、病理變化及疾病診療的方法論。《普濟方》言：“一陰一陽之謂道，偏陰偏陽之謂疾。”若陰陽偏盛或偏虛，臟腑生理功能即會受損，疾病隨即發生。《神農本草經》記載：“天布令，主發生，寒熱溫涼，四時之氣行焉，陽也；地質凝，主成物，酸苦辛咸甘淡，五行之味滋焉，陰也。”[14]17藥性氣味生成具有陰陽之性，明辨藥性，方可“以藥性之陰陽，治人身之陰陽”。張氏效法朱丹溪“陽有余陰不足論”，常以六味地黃丸作為育陰的基礎劑[1]147，同時抓住陰陽互根這一關鍵，補陰之時常配杜仲、沙苑子等補陽藥[1]105，體現了“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”。周端[15]將陰陽互根理論作為膏方處方之基礎，除了藥物本身的陰陽寒熱配合使用外，在益氣升陽藥中配以半夏、澤瀉等沉降藥，在泄濁通下藥中配以黃芪、升麻等升浮藥，使清陽、濁陰升降自如，拓寬了用藥思路。

3.1.3 補瀉相宜 膏方雖主要用于治療虛損之疾，但非專事補虛，張氏言“養血益陰，固屬要圖，而泄熱調氣，尤為急務，非大劑補益便為良法也”[1]553。火熱致病變化多端，或傷津耗氣，或生風動血，或煉液為痰，或熱灼血瘀，故“熱”在醫案中尤為多見。火熱論是劉完素的主要學術思想之一，其認為“怫熱郁結”是熱證的主要病機，寒涼用藥獨具創見[16]。張氏沿襲劉完素火熱論的辨證思路，以青皮、香附、枳殼等辛藥散郁，山梔、菊花、白芍苦寒泄熱，這兩類藥物多針對氣郁化熱。清熱藥又分清熱瀉火藥、清熱涼血藥、清熱解毒藥、清虛熱藥等，臨床應辨證用藥。此類藥物的共性是易傷陽氣，膏滋久服更傷脾胃之陽，故處方中不可過量。

3.2 調攝之方，顧及肝腎表1 中藥物多以補虛為主，其中黨參、阿膠分別為常用的補氣、補血藥，這兩味中藥在47 首膏方處方中占比極大，體現張氏膏方滋補力專，且重視調和氣血。表4 中藥物歸經以肝、腎經為主，提示張氏臨證使用膏方調攝時，十分重視調治肝腎，如書中所載“調攝之方，自當顧及肝腎，擇其不滯者投之，方為妥善”[1]553。肝屬木主藏血，腎屬水主藏精，水木母子相生，精血同源。《醫宗必讀·乙癸同源論》曰：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎。”[17]85肝腎虛實密切相關，張氏蹊徑獨開，對肝腎的調攝之法別有卓見。

3.2.1 肝宜調 肝為剛臟，體陰而用陽，若肝用過強，或氣郁化火，或陽動上擾，甚則肝風內動，皆屬標實；若肝體不足，多為肝陰、肝血虧虛，為本虛，當氣火風陽同時存在，則為本虛標實。肝病日久，上犯心肺，中侵脾胃，下及于腎，張氏治肝之法大致可概括為調氣散郁、疏肝和胃、清肺化痰、抑肝泄木、滋陰寧風五法[18]，善調其肝，可治療百病。如楊（右）案中[1]556，患者因肝氣生升之性不能條達舒暢，見腹滿、偏頭痛之癥，張氏予香附、川芎、枳殼、陳皮疏肝理氣，疏其用之有余；魏（右）案中[1]553，用連翹、牡丹皮、山梔、菊花清肝泄熱，治療氣郁生熱，熱盛生風引起的昏暈、四肢烙熱而酸楚；顧（右）案中[1]113，用當歸、白芍、阿膠育陰和營，女貞子、黑豆衣補肝腎益精血，養血熄風以治療因營陰虧損、血不養肝所致的頭痛、耳鳴、心悸；畢（右）案中[1]546，用龍骨、牡蠣、磁石、石決明等介類藥物，取重鎮潛降之性，合滋陰之枸杞、女貞子、生地黃，共奏育陰熄肝、鎮肝之功，治療厥陽上逆引起的咽中灼熱、眩暈。

3.2.2 腎宜補 《素問·六節藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎為先天之本，是藏精之地，也是真陰真陽之宅。張氏臨證多用甘潤之品滋腎陰、甘溫之品溫腎陽，陰陽平衡則腎精能藏。如王（左）案[1]551，患者因心陽不下、腎陰不上而病怵惕恐怖、遺精，張氏予生熟地、山萸肉、枸杞、沙苑子、天冬滋水益精，使腎水足而陰能固，煅龍骨、煅牡蠣收斂固澀，合補益心脾之品使心氣旺而陽能收，陰陽相合，水火既濟；嚴案中[1]147，患者因下焦空虛，腎不納氣，稍一外感風寒之邪則易引動肺中伏飲而出現咳喘，病機屬上實下虛、實少虛多，張氏予熟地黃、枸杞子、山萸肉、菟絲子、制首烏等補腎陰以納氣，佐補骨脂、巴戟天以陽中求陰，再予胡桃肉、蛤殼降氣定喘，采用滋腎歸納法，藥效如鼓應桴。

研究[19]發現，江浙滬名老中醫運用膏方治療常見性虛勞性疾病，其病機多數為肝腎虧虛，所用藥物如牛膝、茯苓、當歸、杜仲、熟地、黃芪、白芍、山茱萸、阿膠、龜甲膠等關聯度較高，采用陰陽并補、氣血同調之法治療由肝腎虧虛引起的亞健康狀態。

3.3 以靜制動，以平為期動靜藥性理論是傳統藥性理論之一，由張景岳明確提出。一般動藥主行，善走動，藥性雄烈，起效快，作用范圍廣；靜藥主守，性凝滯，起效慢，作用范圍局限。中藥的動靜兩性可根據功效、部位、炮制方式等進行劃分[20]。以功效論，則扶正為靜，祛邪為動；以升降浮沉論，則沉降者為靜，升浮者為動。此外，疾病也有動靜之別[21]，如過動可致耗氣、傷津、動血、劫陰，過靜可致氣滯、血瘀、痰凝、濕聚。張氏運用動靜藥性理論指導膏方處方用藥，重視動靜配合，其中靜藥種類多于動藥，以靜制動的特點與膏方補虛功效相呼應。

3.3.1 味厚至純 表1 中膠類藥應用頻次較多，共計73次，其中阿膠共計使用37次。由表5可知，關聯度排名前6 位的藥對均有阿膠。阿膠由驢皮通過水煎、濾過、濃縮至稠膏狀而成，本身味厚至純，具有滋陰補血、止血的功效，單品即可治療出血而致的血虛病癥。張氏善用阿膠，常與地黃、當歸、枸杞、黨參等同用，以增強補腎填精、益氣養血的功效[1]557，對于虛損、血證、產后等陰陽氣血虧虛之證尤為合適[22]。張氏推崇將阿膠作為收膏輔料，其使用頻次遠高于龜甲膠、鹿角膠、魚膠等。醫案中單阿膠一味又有真阿膠、清阿膠、阿膠珠、陳阿膠等之別，或可參考曹炳章在《增訂偽藥條辨》中記載的阿膠正偽。

3.3.2 重鎮潛降 膏方中動物藥共計16 種，除膠類藥之外，還有龍骨、牡蠣、龜甲、鱉甲、海蛤殼等介類藥。張氏認為，肝腎虧損，血去陰傷，龍雷之火不能潛藏，犯上則眩暈、頭痛；侮心則心悸、怔忡；乘土則納運失常，多是表現為“動”的病證，應采用靜藥治之[19]。故張氏在補益同時多加介類藥重鎮潛降[1]547，導龍雷之火以下行，以“靜”藥物制“動”病機，這是張氏對動靜理論的新發揮。如此，動靜結合，調整偏頗，使機體恢復陰陽平衡。

3.4 藥重炮制，協調納運中藥炮制是將藥物用不同方式進行處理，借此能調整中藥的藥性，改變藥物功效，擴大其應用范圍[23]。張仲景辨證要求“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，法、方、藥隨證而變，則炮制品也需隨之調整。張氏善用炮制品，取其能增強藥物的性味功效，如沙苑子、澤瀉、懷牛膝、補骨脂、車前子、菟絲子、杜仲等用鹽水炒取咸入腎，可增強滋陰補腎之性；枳殼麩炒，其味甘性平入脾胃，可增強補中益氣之功；牛膝、當歸、丹皮、茜草等炒炭用，可增強或產生止血的功效。

膏方以固本為主，多加厚味及血肉有情之品而成補益之劑，但有滋膩礙脾之弊，若胃氣一敗，百藥難進。膏方中除佐以健脾和胃之劑、使以調味之劑外，張氏重視“開路方”的運用[24]。開路方有調和脾胃、祛邪消導的作用，先于膏方服用更有利于吸收。如吳（右）案中[1]558，風木上干胃土，胃納日少，繼而出現涎沫上涌、不寐，對于陽明之氣漸衰之病，張氏認為“宜先用通補煎劑以治肝胃，俟胸寬納谷漸增，再以膏劑養肝之體”，健脾醒胃的煎劑可提高膏方療效。另外，張氏對膏方的服用方法也十分謹慎，常根據患者病情及藥物性質，點明服用時間為清晨，方式為開水沖調，劑量應逐漸增加。

4 小結

本文通過對《張聿青醫案》的膏方處方進行分析，發現張聿青辨證處方法于《黃帝內經》，又博采眾家之長，以“甘能補”為處方大法、以臟腑辨證為主要手段，用于治療慢性、虛損性疾病，重視調攝肝腎，認為肝宜調、腎宜補。張氏用藥也別具特點，以藥之偏性糾機體陰陽之偏頗，以藥之動靜復陰陽之平衡，注重藥物炮制，構思精巧，以期脾胃健運，納運協調。本文基于數據挖掘技術初步探討張聿青膏方辨治思路，發現其學有所宗，診治條理分明，處方有章有法，希望對現代膏方用藥有指導意義。