中醫辨治骨髓增生異常綜合征醫案1例

黃衍強 袁棟

骨髓增生異常綜合征(Myelodsplastic syndrome，MDS)是一組骨髓克隆異常的惡性疾病，其基本病變為骨髓中造血干細胞增殖分化異常，造血細胞發生形態、結構、功能和細胞遺傳學的變化。MDS 臨床表現以貧血為主，可合并感染和出血傾向，血液學特點是周圍血表現為一系、兩系或三系血細胞減少，骨髓大多增生活躍，有兩系以上血細胞呈病態造血，部分患者最終進展為急性白血病[1]。MDS可以歸屬于中醫學“血證”“溫病”“虛勞”“癥積“等范疇。2009年，由中國中西醫結合學會血液病專業委員會、中華中醫藥學會血液病專業委員會組織專家進行專題討論，確定MDS中醫病名為“髓毒勞”[2]。中醫認為本病是由于素體正氣不足，后天營養失調，情志抑郁，致使精虧血虛，正氣虛損，又感受理化及生物等外邪，終致氣血陰陽虛衰；后期因虛致實，痰瘀毒邪內生或熱毒乘虛外襲，致使臟腑功能失調，氣血陰陽俱虛[3]。MDS 雖是一種惡性疾病，但也可以在辨證論治思想的指導下進行治療，取得良好的療效。筆者臨床以扶正祛邪為大法治療MDS患者一例，療效良好，至今存活25年。現報道如下。

1 中醫認識

“髓毒勞”，顧名思義，“髓”代表病位，“毒勞”代表病機和病性。髓毒勞病位在髓，與脾、腎密切相關。《醫宗必讀·虛勞》記載：“夫人身之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑，莫能外焉。而獨主脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生。”腎為先天之本，脾為后天之本，腎主骨、生髓，而脾胃為氣血生化之源，以后天滋養先天之精血，有利于精血的生成和正氣的充足。正氣充足則抗邪有力，故正復邪退，身體自安。“毒”指痰瘀之毒及熱毒，正氣虛弱，邪毒內侵，故發病。因此，治療本病要扶正祛邪，祛邪則有利于正復，正氣足則有利于祛邪，二者相輔相成。臨床應根據虛實偏盛，決定扶正與祛邪的力度，選擇最適合患者的方法。

2 病案報道

徐某，男，66歲，1996年9月24日初診。患者于9個月前在外院確診為骨髓增生異常綜合征，予達那唑、益血生膠囊等治療（具體不詳）。刻下癥見：面色蒼白，頭暈，神疲乏力，飲食減少，胸悶腹脹，二便正常，舌質淡紅苔黃厚膩，脈芤數。實驗室檢查：WBC 2.7×109/L，RBC 2.2×1012/L，HGB 71 g/L，PLT 22×109/L。西醫診斷：骨髓增生異常綜合征。中醫診斷：髓毒勞，辨為濕熱內蘊，氣血虧虛證。治法：清熱利濕，益氣養血。處方①：黃芩滑石湯合當歸補血湯加減，藥用：黃芩10 g，滑石12 g，白豆蔻6 g，通草5 g，黨參15 g，茯苓10 g，白術12 g，黃芪30 g，當歸6 g，厚樸10 g，仙鶴草30 g，白扁豆15 g，蓮子12 g，雞血藤20 g，炙甘草6 g。10 劑，水煎服，每日1 劑，每次200 mL，每天3 次。處方②：紅參2 g，制馬錢子0.3 g，人工牛黃0.3 g。10 劑，研磨成粉，分裝為20 包。每天2 次，每次1包，溫水沖服。

1996年10月5日二診：體力增加，進食增多，胸悶減輕，二便正常，舌脈同前。實驗室檢查：WBC 2.9×109/L，RBC 2.7×1012/L，HGB 82 g/L，PLT 41×109/L。守上方①去厚樸，加黃連3 g。20劑，水煎服。其余同前續服。

1996年11月1日三診：飲食基本正常，仍感乏力，自汗，易感冒，二便正常，舌質淡紅苔白偏厚，脈細。實驗室檢查：WBC 3.5×109/L，RBC 3.1×1012/L，HGB 96 g/L，PLT 45×109/L。處方①：防風10 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，白豆蔻6 g，通草5 g，黨參15 g，仙鶴草30 g，茯苓10 g，白術12 g，黃芪30 g，當歸10 g，白扁豆15 g，蓮子12 g，雞血藤20 g，炙甘草6 g。30 劑，水煎服。處方②：紅參2 g，制馬錢子0.4 g，人工牛黃0.3 g。30 劑，研磨成粉，分裝為60 包。每天2 次，每次1包，溫水沖服。

1996 年12 月12 日四診：體力可，飲食正常，汗出減少，二便正常，舌質淡紅苔白，脈細。實驗室檢查：WBC 3.8×109/L，RBC 3.5×1012/L，HGB 105 g/L，PLT 56×109/L。諸癥好轉，效不更方。

該患者共服用中藥3 年余，飲食、體力、睡眠、大小便均正常，未有明顯不適，能完成家務和日常工作。因藥物中含有馬錢子，故每6 個月檢測肝腎功能，一切正常。隨訪至今，患者仍健康存活。

按中醫根據骨髓增生異常綜合征（髓毒勞）患者的臨床表現，一般分為氣血虧虛、腎精不足、熱毒熾盛、痰瘀交阻等四種類型，分別予益氣補血、補腎填精、解毒涼血、化痰散瘀等治療。此患者初診時表現為本虛標實，急則治標，擬清熱利濕為主、輔以補益氣血的治療大法，濕熱祛除，氣血自然上升。在血液病的治療上，先清利熱濕，再補氣血，即以瀉為補。患者以乏力、頭暈為主癥，同時見納少、胸悶、腹脹。心主血、脾統血，患者骨髓造血出現障礙，血液來源減少。《景岳全書》云：“血為氣配，氣之所麗，以血養榮人有陰陽，即為血氣。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強。”氣血虧虛，清陽不升不能上榮頭目，故頭暈；血虛則臟腑、經絡、肌膚失于濡養，故面色蒼白、脈象芤數；納少、神疲乏力為脾胃虛弱，中氣不足的表現；胸悶腹脹舌苔黃厚，則為濕熱彌漫中焦的表現。

故治以清熱利濕、補氣養血，用黃芩滑石湯合當歸補血湯加減化裁。處方①中黃芩、滑石、通草清熱利濕；白豆蔻理氣化濕；黃芪補中益氣，配伍黨參、炙甘草、白術，補氣健脾；當歸養血活血，暢通氣血，協助黨參、黃芪補氣養血；茯苓滲濕健脾，寧心安神；厚樸芳香苦燥，行氣除滿，且可化濕；白扁豆、蓮子補脾滲濕；仙鶴草又名脫力草，不但有止血作用，還能增加體力，緩解疲勞感；炙甘草調和諸藥。處方②中紅參、制馬錢子是臨床常用于治療貧血的對藥；人工牛黃可清熱解毒，現代藥理研究證明其有增加紅細胞的作用[4]。以上藥物不宜水煎服，故研粉服用。二診基本維持原方服用。三診患者飲食基本正常，說明脾胃功能已經恢復；乏力、自汗、易外感，提示氣虛固攝無力；舌淡紅苔白偏厚、脈細，反映氣虛不足、濕邪內困。處方以補益氣血、健脾祛濕調理。四診患者諸癥好轉，效不更方，繼續服用，收效甚好。

3 小結

骨髓增生異常綜合征是一種惡性疾病，病性為本虛標實。本虛即氣血虧虛、腎精不足；標實即熱毒熾盛、痰瘀交阻。因此治療應以扶正祛邪為大法：以補益氣血、補腎填精扶正；以解毒涼血、化痰散瘀祛邪。如此則正氣得復，邪氣得祛，故日漸得安。扶正與祛邪亦有所側重，若患者正氣尚可，則以祛邪為主，同時結合扶正；若患者正氣衰微，則以扶正為主，輔之以祛邪，待正氣漸復，再加大祛邪之力，使陰陽恢復平衡。《黃帝內經》記載“正氣存內，邪不可干”“邪著所湊，其氣必虛”。人體正氣不足是疾病發生的內在因素，當正氣充足，人體各種機能正常，就不會有疾病發生，或者調整到平衡狀態，疾病就會向好的方向發展，預后也非常良好。有醫家治療MDS 時用青黃散以治療其“毒”，即祛邪；同時配合補益脾腎的藥物，如北京西苑醫院的益腎生血片，以治療其“虛”，即扶正[5]。此兩種藥物合用，體現的就是扶正祛邪。總之，治療此類疾病須辨證論治，扶正與祛邪相結合，才能取得良好的效果。