食管惡性腫瘤相關性抑郁影響因素及其中醫證型差異性分析※

張潔 李慧杰 王志鵬 李霖 李秀榮▲

隨著現代醫學生物-心理-社會模式的發展，人們逐步認識到惡性腫瘤患者在發病過程中不僅要遭受生理上的不適，還要承受巨大的心理壓力。食管惡性腫瘤是消化道常見的惡性腫瘤之一，中老年人群易患此病。本病主要與飲食不良、睡眠不足、生活節律紊亂等因素有關[1]。患者由于害怕手術、擔心放化療后的不良反應以及預后不明等，易出現焦慮、抑郁情緒。不良心理作用對患者的積極治療具有負相關性[2]。有研究[3]表明，不同部位的消化道惡性腫瘤在影響因素及中醫證型方面具有明顯的差異性，故研究單部位腫瘤相關性抑郁對本病的預防和治療具有重要意義。但是，既往文獻對未分類腫瘤相關性抑郁關注較多，而對單部位腫瘤相關性抑郁的研究較少，故本文針對食管惡性腫瘤患者進行問卷調查，探討食管惡性腫瘤相關性抑郁的發病情況、抑郁程度、影響因素及其中醫證型之間的差異性，以期為今后分部位專業診療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月—2021 年12 月就診于山東中醫藥大學附屬醫院腫瘤科門診及住院病房的食管惡性腫瘤患者108例。其中男性92例，女性16 例；年齡＜60 歲者44 例，≥60 歲者64 例，平均年齡（62.85±7.75）歲。

1.2 診斷標準

1.2.1 食管惡性腫瘤的診斷標準 參照《食管癌診療規范（2018年版）》[4]制定，經細胞學或病理學檢查確診。分期標準參照國際抗癌聯盟/美國癌癥聯合委員會（UICC/AJCC）TNM臨床分期標準[5]進行分期。

1.2.2 腫瘤相關性抑郁的診斷標準 在惡性腫瘤的診斷及治療過程中出現持續的情緒低落、興趣下降甚至自殺傾向的行為[6]。

1.2.3 中醫辨證標準 根據《腫瘤相關抑郁狀態中醫診療專家共識》[6]分為以下證型，存在兩個及兩個以上癥狀，且符合相關舌脈即可判別。（1）肝氣郁結型：胸脅滿悶，急躁易怒，大便秘結，小便黃赤，舌暗紅苔薄白、脈弦。（2）肝郁脾虛型：胸脅脹痛，四肢倦怠，大便溏稀，舌淡紅苔白或膩，脈弦細。（3）氣滯血瘀型：胸脅脹痛，痛有定處，口唇紫暗，舌紫暗或瘀斑苔薄白，脈弦。（4）心脾兩虛型：心悸怔忡，倦怠乏力，大便稀溏，舌胖大苔薄白，脈細弱。（5）痰濕阻滯型：頭身困重，口中黏膩，大便不爽或黏膩，舌淡紅苔白膩，脈滑。（6）其余證型均歸為“其他”。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準（1）符合食管惡性腫瘤的診斷標準，并經病理學或細胞學檢查確診的患者；（2）除確診食管惡性腫瘤外無其他部位原發腫瘤；（3）年齡18～75歲，男女不限；（4）自愿參與本研究者。

1.3.2 排除標準（1）在惡性腫瘤的診斷及治療前已存在抑郁癥的患者；（2）患有其他嚴重軀體疾病（如心腦血管病、臟器衰竭、甲狀腺疾病等）者；（3）腦轉移或明顯電解質紊亂等存在認知障礙隱患者；（4）既往或現有精神病及明顯智能障礙者；（5）近2 w 內發生過重大應激事件者；（6）酗酒或吸毒者。

1.4 調查工具

1.4.1 一般狀況調查表 包括患者個人基本信息（姓名、性別、年齡、民族、文化程度、職業、家庭年收入、醫療費用來源）、所患疾病信息（腫瘤發病部位、腫瘤確診時間、腫瘤臨床分期、腫瘤治療時間、既往治療種類、治療的不良反應、知情與否、癌痛有無、中醫辨證分型）兩個部分。

1.4.2 抑郁自評量表（SeLf-Rating Depression ScaLe,SDS）SDS 自評量表是1965 年由Zung 編制而成，分別從精神性情感癥狀、軀體性障礙、精神性運動障礙、抑郁性心理障礙四個方面進行評價，共20個條目，每個條目的得分為1～4分。評價標準為：“很少”計1分；“有時”計2分；“大部分時間”計3分；“絕大多數時間”計4分[7]。標準分=各條目得分總和×1.25。標準分≥50 分為有抑郁癥狀，其中50≤標準分＜60 分為輕度抑郁；60≤標準評分＜70 分為中度抑郁；≥70 分為重度抑郁。

1.5 調查方法患者知情同意后，在醫師的指導下，根據最近2 w 的實際情況自行填寫。如患者因各種原因無法自行填寫，經口述后，由患者家屬在醫師的指導下填寫。問卷的所有內容均由指定的醫師進行解釋和監督，填寫過程中醫師未給予任何相關提示。

1.6 中醫證型判定為保證研究數據的可靠性，由兩位副主任醫師分別對患者進行診斷判別，診斷結果若有不同，則請第三位副主任醫師診斷。若不符合《腫瘤相關抑郁狀態中醫診療專家共識》中醫證型診斷的，則判斷為“其他”證型。

1.7 統計學方法采用SPSS 22.0 進行統計分析，首先采用χ2檢驗或Pearson檢驗對各因素進行統計分析，P＜0.05表示影響因素有統計學意義。然后對所有影響因素進行二元Logistic回歸分析，P＜0.05 說明該因素是食管惡性腫瘤相關性抑郁的獨立危險因素。

2 結果

2.1 食管惡性腫瘤相關性抑郁發病情況共發放問卷150份，收回134份，合格108份，合格率為80.59%。108例有效病例中，72例患者抑郁評分＞50分，食管惡性腫瘤患者抑郁總發生率為66.67%。

2.2 食管惡性腫瘤相關性抑郁的抑郁程度72例食管惡性腫瘤相關性抑郁患者中，輕度抑郁44 例，占40.74%（44/108），中度抑郁24例，占22.22%（24/108）；重度抑郁4例，占3.70%（4/108）。

2.3 食管惡性腫瘤相關性抑郁發病相關性因素

2.3.1 單因素分析 結果顯示，年齡、家庭收入、腫瘤臨床分期、既往治療種類、治療的不良反應、癌痛有無、知情與否、中醫辨證分型與腫瘤相關性抑郁發病相關（P＜0.05）。見表1。

表1 食管惡性腫瘤相關性抑郁及相關因素分析結果

2.3.2 多因素Logistic回歸分析 采用χ2檢驗或Pearson檢驗篩選出具有統計學意義的單因素作為自變量，抑郁是否發生作為因變量。分別進行多因素二元Logistic回歸分析。以α=0.05 為標準，最終進入多因素二元Logistic回歸模型的為年齡、腫瘤臨床分期、不良反應、癌痛有無、知情與否、中醫辨證分型6個自變量，均為獨立危險因素。見表2。

表2 食管惡性腫瘤相關性抑郁多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

腫瘤相關性抑郁是指惡性腫瘤患者因其自身疾病的診斷、治療的不良反應、預后不佳等多種因素，不僅出現身體機能的下降，同時心理產生負面影響，從而出現情緒持續低落、興趣下降、體力不足、精力減退，甚至產生自殺傾向的狀態或綜合征[6]。其作用機制與下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)軸紊亂、單胺類神經遞質失調等有關，具有治愈率低、復發率高、致病因素復雜等特點，嚴重影響惡性腫瘤患者的生活質量[8]。研究[9]表明，腫瘤相關性抑郁嚴重影響患者的免疫狀態，抑制機體正常的免疫功能，以致降低對放、化療等抗腫瘤治療的耐受性，加重機體負擔，影響患者生活質量，甚至加速惡性腫瘤的轉移。因此，腫瘤相關性抑郁的治療是現代醫學對惡性腫瘤患者進一步診治身心疾病的發展，有利于緩解患者的心理負擔，提高其生活質量。

3.1 食管惡性腫瘤相關性抑郁程度分析本研究結果顯示，食管惡性腫瘤相關性抑郁的發生率為66.67%，其中輕度抑郁患者最多，占總發病率的40.74%。燕曉茹等人[10]研究表明，癌痛和治療方式與腫瘤相關性抑郁的發生有關，且國內的發病率為17.5%～95.3%，國外為12.5%～33.4%。另有研究[11]顯示，惡性腫瘤患者中腫瘤相關性抑郁的發病率為1.5%～50.0%。據報道，我國食管惡性腫瘤的發生率及死亡率分別位列世界第6 位和第4位[12-13]。Singer 等人[14]研究認為，癌癥患者因心理狀態不被醫生重視或調查工具未充分使用等原因，更易發生精神障礙，癌癥患者中腫瘤相關性抑郁的發病率明顯高于普通人群。Hellstadius等[15]研究顯示，106例食管惡性腫瘤術前患者中，24位（23%）患者抑郁得分高于臨界值。韓素雅[16]用抑郁自評量表（SDS）調查顯示，586例食管惡性腫瘤患者中抑郁發病率為41.81%。本研究結果與既往文獻結果基本一致。

3.2 食管惡性腫瘤相關性抑郁影響因素分析本研究結果顯示，食管惡性腫瘤相關性抑郁的獨立影響因素有以下幾種。（1）年齡：60歲以上的患者易存在抑郁狀態。這可能是老年患者體質差，對治療的耐受度差，更易延長疾病治療的時間且易復發、轉移，且老年人傾訴對象較少及傾訴欲望較低，更易加重心理負擔。李強等人[17]研究證實，年齡大的食管惡性腫瘤患者易抑郁。（2）臨床分期：晚期（Ⅲ～Ⅳ）患者易存在抑郁狀態。有研究[18]指出，晚期腫瘤患者因存在轉移甚至多發轉移的情況，常伴有身體極度的不適。其中，食管惡性腫瘤晚期患者多存在進食梗阻、吞咽困難等癥狀，若轉移至骨則可能伴有骨痛，轉移至肺部可能出現呼吸困難等癥狀，嚴重影響患者的正常生活，故分期越晚的食管惡性腫瘤患者越易抑郁。（3）不良反應：有不良反應的患者易存在抑郁狀態。腫瘤治療因個人體質可出現不同的不良反應，包括手足綜合征、消化道反應、脫發、神經毒性、照射性皮膚損傷等，此外食管惡性腫瘤患者多因進食梗阻而置入胃管，影響其正常社交及生活質量，易出現抑郁的情況。（4）疼痛：有癌痛的患者易存在抑郁狀態。癌癥的疼痛程度一般較高，嚴重影響患者的睡眠，導致患者精力不足，生活質量降低，此外食管惡性腫瘤患者因吞咽梗阻行食管支架術后可存在疼痛而影響其正常生活。胡筱等人[19]也證實，緩解癌痛可以緩解患者的抑郁狀態。（5）知情與否：惡性腫瘤患者在得知自身病情后，出現對疾病診斷、治療過程長且復雜、預后不佳的恐懼，易出現負面情緒而加重其心理負擔，因此知情的患者更易發生抑郁。

3.3 食管惡性腫瘤相關性抑郁中醫辨證分型差異分析據表1、表2可知，中醫證型是食管惡性腫瘤相關性抑郁的獨立影響因素，且不同中醫證型之間腫瘤相關性抑郁的發病率不同（P＜0.05）。其中肝氣郁結和肝郁脾虛發生率較高，氣滯血瘀次之，“其他”證型發生率最少。

腫瘤相關性抑郁歸屬于中醫學“郁證”的范疇。《景岳全書·郁證》云：“大抵諸病多有兼郁者。”食管惡性腫瘤患者面對疾病確診、治療過程冗長、未知預后等不確定因素，大多伴有負面情緒。《類經·情志九氣》記載：“百病皆生于氣。”食管惡性腫瘤患者情志失調，或整日憂郁、思慮過度以致氣結，或憤懣暴怒以致傷肝[20]。《醫碥·郁》言：“郁而不舒則皆肝木之病矣。”本研究結果與古醫籍記載相一致，食管惡性腫瘤相關性抑郁患者中以肝氣郁結者最多。食管惡性腫瘤患者情志不遂，肝失疏泄，肝木克脾土以致脾失健運，水谷精微運化無力，同時脾志為思，患者思慮太過，憂思傷脾，常使脾氣不升，反侮以傷肝，以致肝失疏泄，形成肝氣不舒、脾胃功能失調的肝郁脾虛，故食管惡性腫瘤相關性抑郁患者中肝郁脾虛者稍次之。

本研究結果表明，食管惡性腫瘤相關性抑郁的影響因素為年齡、臨床分期、不良反應、癌痛、知情情況，且中醫證型間存在較大的差異，應在診治腫瘤原發病的同時注重患者的心理健康，對存在高危因素的患者提前加以心理疏導及藥物防治。同時，從中醫證型進行分析，體現辨證論治的重要性，特別是對肝氣郁結型及肝郁脾虛型食管惡性腫瘤患者可從相關臟腑氣機進行調治，對患者的抑郁狀態起到預防診治的作用。