基于CPRI-RA量表觀察督脈灸對寒濕痹阻型類風濕關節炎的臨床療效※

邱月云 楊燕婷 邱明山

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性、侵蝕性多關節炎為主要表現的自身免疫性疾病，其病因尚不明確，可能與HLA-DR4等位基因、EB病毒感染、性激素等因素有關。RA主要表現為手腕、掌指、近端指間關節等小關節對稱性腫脹疼痛、晨僵，若控制不佳則晚期可出現關節畸形、毀損甚至殘疾，嚴重影響患者的身心健康和生活質量。甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是一種改善RA的慢作用藥，在臨床上廣泛應用，可大大改善患者的預后，近年來被國內外多個權威指南推薦為治療RA 的錨定藥物[1]。目前，臨床上常用的病情活動評價標準如DAS-28 等可較好地反映關節炎病情，但隨著臨床醫療模式從現代生物-心理-社會醫學模式的轉化，醫學領域日益重視患者個體的自我感受。中國類風濕關節炎患者報告的疾病活動度指數（Chinese patient-reported activity index with rheuma-toed arthritis，CPRI-RA）量表[2]是中華中醫藥學會風濕病分會集結國內多位中西醫專家多次論證、修訂，從患者報告的角度展現中國類風濕關節炎患者的臨床結局指標，作為現有的RA 評估工具的一個重要補充，也為中醫藥治療RA 提供更為客觀、量化的療效評估體系。RA屬于中醫“痹病·尪痹”的范疇，而寒濕痹阻證患者基本病機為陽氣虧虛、寒濕痹阻，本著“虛則補之”“寒則溫之”“通則不痛”的治療原則，本研究以督脈灸聯合MTX 治療寒濕痹阻型RA患者4 w，觀察其臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月—2022年1月就診于廈門市湖里區禾山街道社區衛生服務中心的寒濕痹阻型RA患者60例。采用隨機數字表法1:1地將患者分為對照組和試驗組各30例。試驗組男性2例，女性28 例；平均年齡（49.63±10.40）歲；平均病程（9.67±5.70）年。對照組男性1 例，女性29 例；平均年齡（48.27±13.46）歲；平均病程（7.17±6.55）年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考2010 年《ACR/EULAR

類風濕關節炎分類標準》[3]中類風濕關節炎的診斷標準。

1.2.2 中醫辨證標準 參考2018 年《類風濕關節炎病證結合診療指南》[4]中寒濕痹阻證的辨證標準。

1.3 納入標準（1）符合西醫診斷標準以及中醫辨證標準；（2）年齡18～70 歲，性別不限；（3）DAS28CRP評分為2.6～3.2 分；（4）生命體征平穩；（5）進入實驗前MTX劑量穩定至少90 d；（6）自愿參加本研究。

1.4 排除標準（1）嚴重關節畸形，關節功能Ⅳ級，癥狀輕重分級為中、重度以上；（2）重疊其他風濕?。唬?）合并有嚴重心腦血管系統等原發性疾病及精神?。唬?）皮膚過敏或者有破潰；（5）未按規定服藥或資料缺如等影響療效安全判斷。

1.5 脫落標準（1）依從性差，影響評價者；（2）其他原因退出試驗，失訪或死亡者；（3）自動退出者。

1.6 中止標準（1）在治療過程出現病情加劇或嚴重并發癥、不良反應等；（2）受試者主動要求退出試驗；（4）用藥療程過半，臨床癥狀無好轉。

1.7 治療方法

1.7.1 對照組 予MTX（湖南正清制藥集團，國藥準字：H19983205，規格：2.5mg/片）口服，每次10～15 mg，每周1次；次日凌晨予葉酸片（福建海王福藥制藥有限公司，國藥準字：H35020215，規格：5 mg/片）口服，每次5 mg，每周1次。共治療4 w。

1.7.2 試驗組 在對照組的基礎上聯合督脈灸。操作方法：囑患者俯臥于治療床上，充分暴露腰背部(上至大椎穴，下至長強穴)，將鋪灸盒平鋪于督脈所屬部位，將姜泥（約寬10 cm，厚1.5 cm）平鋪于鋪灸盒底層，再將艾絨（約寬8 cm，厚1.5 cm）鋪于姜泥上，在艾絨上均勻撒適量95%酒精，點燃艾絨后直至完全燃盡，患者自覺無溫熱感為止。共3壯，用時約40 min。治療過程中與患者保持溝通，如覺過燙，可在鋪灸盒下方皮膚墊紗布或毛巾。每周2次，治療4 w。

1.8 觀察指標

1.8.1 DAS28CRP（類風濕關節炎疾病活動度評分）于治療前、治療4 w后采用DAS28CRP計算軟件進行評分：CRP+0.0148GH。其中，TJC 為壓痛關節數，SJC 為關節腫脹數，GH為VAS 100 mm的數值。

1.8.2 中醫證候積分 于治療前、治療4 w 后參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]，對關節壓痛、關節腫脹、晨僵等癥狀依據無、輕、中、重程度分別計為0、1、2、3分。

1.8.3 CPRI-RA 量表 于治療前、治療4 w 后采用中國類風濕關節炎患者報告的臨床結局量表專家共識[2]進行評分。

1.9 統計方法采用SPSS 26.0 進行數據分析。計量資料若符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗；若不符合正態分布，以中位數和四分位數描述，采用非參數檢驗。計數資料的組間比較采用卡方檢驗。假設檢驗設定為P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者MTX 用量及治療前后DAS28CRP評分比較兩組患者的MTX 用量及治療前DAS28CRP評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的DAS28CRP評分均有所下降，但組內及組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者MTX用量及治療前后DAS28CRP比較（± s）

表1 兩組患者MTX用量及治療前后DAS28CRP比較（± s）

2.2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較兩組患者治療前各項癥狀積分及總積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，對照組各項癥狀積分及總積分與治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；試驗組治療后比治療前降低，且明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（分，± s）

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（分，± s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

2.3 兩組患者治療前后CPRI-RA 量表評分比較治療前，兩組患者CPRI-RA 量表各條目評分及總積分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，對照組各條目評分及總積分與治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；試驗組關節疼痛、關節腫脹、晨僵、疲勞程度、肌肉酸痛及總積分比治療前降低，且明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者CPRI-RA量表積分比較（分，± s）

表3 兩組患者CPRI-RA量表積分比較（分，± s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

3 討論

RA 作為一種自身免疫性的慢性關節炎，其病程長，疾病晚期常見關節畸形、功能毀損甚至殘疾，嚴重影響患者的日常生活。長期運用西藥治療，雖可在一定程度上控制病情進展，但其不良反應較多，給個人及家庭造成沉重的生活負擔。而聯合中醫藥治療，不僅能夠更好地控制炎癥，較快地緩解疼痛，還可增強患者的抵抗力，提高其生存質量。

RA 歸屬于中醫學“尪痹”的范疇，其基本病機多認為乃本虛標實，其根本乃正氣不足，外感六淫邪氣，致機體失養、氣化不行，氣血津液運化失常，痰濁、瘀血等病理產物堆積，而痰瘀這一病理產物又可作為致病因素阻滯氣機，助推痰瘀痹阻經絡筋骨，而致病情遷延不愈[6，7]。導致痰瘀的更根本原因是陽氣虧虛，陽虛則其溫煦不足，于外不足以抵御寒邪，易致寒邪入侵，于內則內生寒濕，如鄭欽安在《醫理真傳·寒邪內生圖》所言，“正氣旺者，外寒不入，內寒不生……正氣不足一分，身內之陰寒便生一分”。此外，陽虛、溫煦不足則氣化失司，津液輸布失常則易生內濕。故陽虛、溫煦不足是寒濕致痹的根本病機。

督脈為一身元氣之主宰，與手足三陽經、帶脈、陽維脈交匯，因此，督脈又被稱為“陽脈之?！保偠街苌砼K腑[3]。督脈溫通，陽氣得助，氣化得行，則氣血津液運化敷布得健，寒散濕祛而痹痛得解。督脈灸是傳統灸法的繼承與發展，該灸法避免了艾灸單個腧穴的局限性，具有施灸范圍廣、時間長、艾灸火力充足、溫陽及通經絡力度強的特色。袁娟等[8]研究發現，艾灸聯合西藥治療類風濕關節炎可明顯改善患者的癥狀，提高臨床療效。艾灸治療RA的機制可能與抑制炎性因子分泌、減輕滑膜炎癥、減少骨破壞、調整晝夜節律、調節腸道菌群等方面相關[9]。

而中國類風濕關節炎患者報告的疾病活動度指數量表，是從患者自身的角度來進行評價，是現有RA評估工具（如DAS28、ACR2050 等）的重要補充，與常規所使用的結局測量辦法在疾病評估監測、慢病管理等方面彰顯優勢，也為中醫藥對RA 的療效評估提供客觀、量化的依據[1]。這種評測辦法簡單可靠，方便實行，適于基層社區的慢病管理。本研究觀察對象均為低疾病活動度的RA 患者，基本達到各類指南推薦的疾病控制標準（低疾病活動或臨床緩解）。這部分患者對進一步加強西藥抗風濕治療（如聯合其他傳統慢作用藥或生物制劑或小分子靶向藥）的意向不強甚或排斥，但又存在一定的臨床不適，如關節腫脹疼痛、晨僵、肌肉酸痛、疲勞感、情緒異常等，這些癥狀都會影響患者的心理健康及社交能力，降低其生活質量。另外，長期、持續的低疾病活動亦可致關節畸形、功能毀損。因此，非藥物替代治療，特別是中醫外治法中的艾灸治療，成為很多患者的優選方案。該治療短期若從DAS28等評價指標來評估，治療后不一定有明顯的改善，如本研究所得到的結果。但是，該治療可能使患者有不小的受益，如本研究所示，寒濕痹阻型低疾病活動的RA 患者，在使用MTX 的基礎上聯合督脈灸，患者的關節疼痛數、關節腫脹數、晨僵、疲勞程度、肌肉酸痛及生存質量均有明顯改善（P＜0.05），優于對照組。這是中、西醫協作的優勢體現，也為國家所提倡的“慢病管理”下沉到社區服務中心提供新的慢病管理方式。