基于中醫證素特征分布探討從脾論治慢性腎衰竭※

李鵬飛 林佳鶯 丘余良 許勇鎮 吳競▲

慢性腎衰竭（Chronic renal failure，CRF）是慢性腎臟病后期以腎功能進行性下降為主要特征的一種臨床綜合征[1]。我國慢性腎臟病發病率為10.8%，患病人數超1億[2]。CRF 目前無確切的治療方案以逆轉疾病進展，且其病程長，并發癥多，已成為全世界迫切需要解決的健康問題之一[3]。研究［4］顯示，CRF由代償期開始出現脾胃相關證候，并隨病情進展逐漸增多，脾胃相關虛證［5］與實證［6］所占比例均較多。國家中醫藥管理局醫政司發布的慢性腎功能衰竭中醫診療方案［7］中，與脾胃相關的證候占66.67%，中醫癥狀積分表中相關癥狀占71.4%。由上可知脾功能失調在本病發生、發展過程中的重要地位。為進一步研究CRF中醫證素特征分布及脾相關證素與疾病發展的關系，挖掘從脾論治CRF 的理論基礎，本研究采用證素采集、分析方法對CRF患者中醫證素進行橫斷面研究，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2020年2月—2021年1月就診于福建中醫藥大學附屬人民醫院CRF的初診患者240例，最終獲得有效問卷240份。其中男性166例，女性74 例；年齡23～70 歲，平均年齡（59±11）歲；2、3、4、5期患者分別有36 例（15.0%）、74 例（30.8%）、85 例（35.5%）、45 例（18.8%）。本研究經福建中醫藥大學附屬人民醫院倫理委員會審批通過（批號：2019-035-02）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《CKD 評估及管理臨床實踐指南》［8］（2012 年KDIGO 指南）制定，eGFR＜90 mL/(min·1.73m2)可診斷。

1.2.2 中醫證素診斷標準 參照《證素辨證學》［9］中病位證素、病性證素診斷標準。CRF患者入院時各癥狀、體征、實驗室檢查等各癥狀要素積分≥70即可診斷該證素［10］。積分＜70為0級，說明基本無病理變化；70≤積分＜100為1級，說明存在輕度的證素病變；100≤積分＜150 為2 級，說明存在中重度證素病變；積分≥150為3級，說明存在較嚴重的證素病變。

1.3 納入標準（1）符合CRF 診斷標準；（2）年齡18～70歲，性別不限；（3）病歷資料完整，能夠提取中醫證素者。

1.4 排除標準（1）已接受腎臟替代治療者；（2）存在急性腎功能損害者；（3）精神病患者。

1.5 病歷信息收集本研究為橫斷面研究，根據參考文獻[11]，樣本量計算公式：n=Z21-α/2P（1-P）/d2，其中n為樣本量，Z 為置信區間，當α=0.05 時，查表得Z=1.96，P為目標總體的比例期望值，根據文獻得出P≈0.31，d為抽樣誤差范圍，預定為0.2P，代入公式得出n≈214，考慮10%脫落失訪率，經過估算，本研究至少需納入CRF 患者236 例?；颊呋举Y料采用由本課題研究組設計的《慢性腎臟病證素提取四診信息采集表》，其內容主要包括性別、年齡、病程、合并疾病等，由經過培訓的專門人員按統一的標準進行信息采集。

1.6 統計分析采用SPSS 20.0統計分析軟件處理。定性資料采用構成比/率進行統計描述。檢測病情嚴重程度與證素（病位、病性）的相關性，運用多元有序Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CRF患者證素分布情況240例CRF患者常見病位證素依次為腎、脾、肝、胃、肺等。常見病性證素依次為濕、氣虛、陽虛、痰、陰虛、血虛、熱、氣滯等。見表1、表2。

表1 240例CRF患者總體病位證素分布情況（例·%）

表2 240例CRF患者總體病性證素分布情況（例·%）

2.2 脾證素與CRF 病程的關聯情況脾證素在CRF病程中占比較大。240例患者中病位證素“脾”共有204例，占85.00%。其中，2期25例，占69.44%；3期61 例，占82.43%；4 期77 例，占90.59%；5 期41 例，占91.11%。見表3。

表3 240例CRF患者在不同病情程度下脾證素分布情況

2.3 病位證素與CRF 病程進展的相關性以CRF病情進展程度作為因變量，根據總體病位證素分布情況，將占比最大的7 個病位證素腎、脾、肝、胃、肺、筋骨、心作為影響因素納入Logistic回歸模型，模型檢驗（P＜0.05）說明所建立的回歸模型具有統計學意義。結果顯示，證素腎、脾、胃存在統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 CRF病程進展與病位證素的Logistic回歸分析

2.4 病性證素與CRF 病程進展的相關性以CRF病情進展程度作為因變量，根據總體病性證素分布情況，將占比最大的8個病性證素濕、氣虛、陽虛等作為影響因素納入Logistic回歸模型，模型檢驗（P＜0.05）說明所建立的回歸模型具有統計學意義。結果顯示，證素濕存在統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 CRF病程進展與病性證素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 CRF中醫證素分布特征本研究選取的240例CRF 患者中，病位證素以腎(207 例)為主，其次為脾(204例)、肝(112例)、胃(74例)。病性證素以濕（215例）為主，其次為氣虛(213例)、陽虛(183例)、痰(155例)、陰虛(149例)、血虛(140例)。將本研究中最常見的7種病位證素和8 種病性證素與CRF 病程進展進行回歸分析發現，證素“腎”“脾”“胃”“濕”存在統計學意義（P＜0.05），說明證素“腎”“脾”“胃”“濕”在CRF 病程進展中有顯著影響。

3.2 CRF 與脾的關系脾為后天之本，腎為先天之本。腎之精氣皆賴脾胃運化之谷食，而后天脾之運化又離不開先天腎陽的溫煦[12]。脾主運化水濕，須有腎陽的溫煦蒸化；腎主水，司關門開闔，使水液的吸收和排泄正常。但這種開闔作用，又賴脾氣的制約，即所謂“土能制水”。故脾、腎兩臟常互相影響，一損俱損。另一方面，脾虛易生濕、生痰?！峨s病證治準繩》云：“濕氣入腎，腎主水，水流濕，從其類也?！北砻鳚駷殛幮?，腎為陰中之少陰，同氣相求，故腎臟為濕邪易犯之處。濕性黏膩，蘊結于腎臟，膠固不化，難以消散，是造成本病病程纏綿、遷延不愈的重要原因。本研究中痰、濕證素在病性證素中的較大占比，也可以從側面反映出脾證素對CRF 腎功能進展的影響。因此脾的功能失調在CRF 發生、發展中占有重要地位。本研究對240 例CRF 患者臨床癥狀的分析發現，隨著病情不斷進展，納差、食少、便溏、四肢乏力等脾虛的表現逐漸增多。統計結果表明，脾證素的頻率分布在本病總體及不同分期中占相當大比重，并且與疾病進展密切相關。不少臨床研究也證明了這個觀點。竇一田[13]發現，CRF 早期便見納呆、厭食，嚴重影響患者生存質量，辨證多屬脾虛。焦安欽[4]對CRF 患者進行證候分布規律研究，指出脾功能失調是病變的重要環節，且貫穿CRF 的始終，其中脾證候的演變規律，以脾虛為病之常，脾胃升降失常為病之變，脾胃陽衰為病之甚。臨床研究[14]顯示，CRF隨著疾病進展，脾虛比例逐漸增加，晚期脾虛的比例大于腎虛。

3.3 從脾論治CRFCRF 的發生、發展與脾功能失調關系密切，以脾功能失調為切入點辨治CRF有一定的臨床意義。臨床研究發現，從脾論治CRF能收獲較好的療效。韓莉等[15]研究發現，以脾虛為切入點治療CRF，采用香砂六君子湯加減配合耳穴埋籽可以改善CRF 患者的腎功能水平，提高臨床療效，減輕臨床癥狀。韓業紅[16]研究指出，運用健脾湯治療CRF脾腎氣虛證，能改善患者腎功能，延緩腎衰竭進展。王陽等[17]研究發現，健脾清化方能降低慢性腎功能不全患者尿蛋白排泄及血肌酐，升高腎小球濾過率，改善微炎癥狀態。不少中醫名家也提出，CRF應重視從脾胃論治，如李琦[18]教授認為，治療CRF 當以調理脾胃功能為重，并提出了健脾益氣、祛濕泄濁的治療思想，尤擅使用黃芪治療CRF。劉志龍教授[19]治療CRF 亦重視調理脾胃，養后天以補先天，以扶助正氣。亦有醫家[20-21]認為，CRF的治療補脾不厭早，疾病早期積極健脾，可避免過早出現脾失代償而見脾虛的表現，延緩腎衰的進程，具有治未病的意義。

綜上，脾、腎相互促進，相互滋生，相互影響，脾功能失調貫穿于CRF 病程的始終。CRF 從治脾為切入點具有不可小覷的臨床意義。但本研究仍需更大樣本量、多地區臨床調查的進一步證實。