加速康復(fù)外科理念在脊柱手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用進(jìn)展

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS) 是一種通過多學(xué)科協(xié)作，共同優(yōu)化圍手術(shù)期管理措施，加快患者康復(fù)的理念，發(fā)展至今，ERAS理念已在泌尿外科、普通外科、婦產(chǎn)科、心胸外科等科室得到了廣泛應(yīng)用。在骨科領(lǐng)域，ERAS率先被應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，并取得了良好的效果。脊柱外科手術(shù)相較其他外科手術(shù)種類與方式更多，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)時(shí)間較長，因此更需要一種新的管理模式來提高患者醫(yī)療質(zhì)量。ERAS理念在脊柱外科研究及應(yīng)用尚處于萌芽階段，如何將ERAS理念更好地應(yīng)用于脊柱手術(shù)是目前面臨的一大機(jī)遇與挑戰(zhàn)，因此本文結(jié)合目前國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，對(duì)ERAS目前在脊柱外科圍手術(shù)期應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行歸納總結(jié)，并對(duì)其發(fā)展趨勢予以展望。

1 ERAS 理念概述

ERAS是圍繞圍手術(shù)期患者管理的多模式策略，最早由丹麥學(xué)者Kehlet于1997年提出，該理念最初的想法是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)圍手術(shù)期患者管理策略進(jìn)行改良，旨在為手術(shù)做好準(zhǔn)備并降低手術(shù)對(duì)患者的影響，ERAS理念盡管旨在加快患者恢復(fù)，但更為強(qiáng)調(diào)的是質(zhì)量，而不僅僅是速度。ERAS由以患者為中心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)施，需要手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉醫(yī)生、營養(yǎng)師、內(nèi)科醫(yī)師等多部門協(xié)作，每一名參與者都會(huì)影響到患者治療的結(jié)果

。ERAS始于胃腸外科，在過去的幾十年中，逐漸在其他多個(gè)外科學(xué)科中實(shí)施，在加快患者術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率、節(jié)省病人花費(fèi)等方面效果顯著。

依據(jù)篇章格律理論，語篇的題目通常是語篇的宏觀主位，段落的主題句是超主位、信息的出發(fā)點(diǎn)，分別預(yù)測語篇、段落的內(nèi)容。胡壯麟（1994，2018）論述了主題句與主位銜接的關(guān)系，指出段落主位對(duì)段落內(nèi)各句主位起著提綱挈領(lǐng)的作用。Thompson&Zhou（2000）提出的“評(píng)價(jià)連貫”（evaluative coherence）概念指出“作者試圖對(duì)其談?wù)摰脑掝}發(fā)表評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的基調(diào)是保持不變的”（張大群2010b：2）。結(jié)合篇章格律可以理解為：宏觀主位、超主位在預(yù)測信息內(nèi)容的同時(shí)，也蘊(yùn)含著作者對(duì)所述話題的態(tài)度——或褒獎(jiǎng)、或貶斥，其評(píng)價(jià)會(huì)輻射整個(gè)語篇,像韻律一樣連續(xù)不斷地貫穿在語篇的發(fā)展過程中。

2 ERAS 理念在脊柱外科的應(yīng)用

脊柱外科常見疾病主要有創(chuàng)傷、腫瘤、退變性疾病、感染、畸形等，手術(shù)是治療的重要手段，但脊柱手術(shù)通常較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長、創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，住院時(shí)間較長。ERAS理念的應(yīng)用能夠充分利用醫(yī)療資源，提高患者療效及滿意度，目前越來越多的臨床研究展現(xiàn)出其良好的效果。王潤生等

將80例60歲以上脊柱退變性疾病患者分為兩組，ERAS組患者術(shù)前2 h予以帕瑞昔布鈉40 mg超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后6 h允許患者進(jìn)食，24 h內(nèi)拔除引流管后佩戴護(hù)腰下床活動(dòng)，結(jié)果顯示ERAS組術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等較對(duì)照組有顯著優(yōu)勢。蔡思逸等

在青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS理念，在不增加并發(fā)癥和再手術(shù)發(fā)生率的情況下，顯著減少住院時(shí)間及輸血量。鄧麗等

在胸腰椎骨折伴神經(jīng)損傷患者護(hù)理中應(yīng)用ERAS理念，與常規(guī)護(hù)理組相比，ERAS康復(fù)護(hù)理有利于減少患者圍術(shù)期并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低治療費(fèi)用，此外能夠促進(jìn)功能恢復(fù)并提高神經(jīng)功能恢復(fù)率，其他類似研究也都證實(shí)了ERAS臨床應(yīng)用的良好效果。基于我國脊柱外科ERAS的發(fā)展現(xiàn)狀及專家共識(shí)，筆者將現(xiàn)階段脊柱外科ERAS管理措施的主要內(nèi)容及應(yīng)當(dāng)重視的問題闡述如下。

老年慢性阻塞性肺疾病的患者由于受疾病的影響，更需要得到旁人的理解、照顧、關(guān)愛、幫助和肯定等，本研究顯示經(jīng)過對(duì)患者的心理護(hù)理干預(yù)可以幫助患者消除抑郁焦慮等的負(fù)面情緒，提高生活質(zhì)量并且能夠提高患者的滿意度。

2.1 術(shù)前宣教 長期以來，與患者的良好溝通都被認(rèn)為是ERAS的關(guān)鍵一步

，大多數(shù)患者術(shù)前均會(huì)存在不同程度的緊張與焦慮，個(gè)別嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)恐懼、悲觀等情緒，這對(duì)手術(shù)的進(jìn)行及術(shù)后的康復(fù)都會(huì)造成阻礙。ERAS理念認(rèn)為，術(shù)前的心理指導(dǎo)及宣教能夠減少患者恐懼、焦慮心理，提高患者依從性，進(jìn)而輔助和促進(jìn)患者治療。因此，術(shù)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化宣教，告知其手術(shù)方法及過程，提升患者及家屬對(duì)疾病治療及預(yù)后的認(rèn)知。此外，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)健康教育，告知患者吸煙、飲酒可能會(huì)增加術(shù)后感染、傷口不愈合等并發(fā)癥的概率

，勸導(dǎo)患者戒煙戒酒。

2.3 超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛 疼痛管理是ERAS理念的核心內(nèi)容之一，脊柱術(shù)后的疼痛是不同疼痛機(jī)制激活的結(jié)果，主要包括創(chuàng)傷性、神經(jīng)源性和炎性機(jī)制，術(shù)后急性疼痛處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生概率

，目前研究認(rèn)為超前鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛是促進(jìn)脊柱術(shù)后患者恢復(fù)的重要因素

。ZHANG等

的薈萃分析顯示，術(shù)前進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛的脊柱手術(shù)患者，術(shù)后VAS評(píng)分、嗎啡類藥物使用量及住院時(shí)間較常規(guī)治療患者都顯著降低。術(shù)前的鎮(zhèn)痛方法主要為應(yīng)用不影響血小板功能的藥物，如對(duì)乙酰氨基酚、塞來昔布、氟比洛芬酯、帕瑞昔布或普瑞巴林，以及鎮(zhèn)靜或抗焦慮藥物。多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用多種不同類型藥物，依據(jù)不同機(jī)制共同阻斷疼痛，進(jìn)而達(dá)到更好發(fā)揮效果的同時(shí)減少藥物不良反應(yīng)，目前術(shù)中常應(yīng)用局部麻醉浸潤聯(lián)合靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥物，能夠獲得良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)中炎性因子水平及不良反應(yīng)發(fā)生率

。

目前研究認(rèn)為，術(shù)前長時(shí)間的禁飲食會(huì)導(dǎo)致患者處于代謝應(yīng)激狀態(tài)，不利于降低術(shù)后并發(fā)癥，因此術(shù)前禁食水時(shí)間應(yīng)當(dāng)盡量縮短。此外脊柱手術(shù)因?yàn)椴簧婕拔改c道，因此通常無需特殊的胃腸準(zhǔn)備。目前的研究建議術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h推薦服用清飲料

。術(shù)后盡快恢復(fù)胃腸道功能對(duì)于患者康復(fù)過程也同樣重要，早期研究認(rèn)為術(shù)后胃腸道功能受麻醉影響，過早進(jìn)食，易造成惡心嘔吐，加之患者神志尚不清楚，也容易造成誤吸風(fēng)險(xiǎn)。但隨著ERAS理念的推廣，術(shù)后早期進(jìn)食這一理念逐漸被廣大專家接受。研究發(fā)現(xiàn)

，脊柱術(shù)后早期動(dòng)員與飲食相結(jié)合，能夠顯著減少住院時(shí)間及費(fèi)用。鼓勵(lì)患者早期恢復(fù)口服進(jìn)食，術(shù)后2～4 h無惡心嘔吐，可鼓勵(lì)患者口服常溫流質(zhì)食物，進(jìn)食量不超過200 mL，初次進(jìn)食3、4 h后可根據(jù)胃腸耐受量增加進(jìn)食次數(shù)和進(jìn)食量。

2.2 圍手術(shù)期禁食水 術(shù)前禁食這一要求在醫(yī)學(xué)史上經(jīng)歷了數(shù)次變革，從最初的不禁飲禁食到術(shù)前一晚禁食水，再到現(xiàn)在的最新管理方法，隨著研究的不斷深入，更加合理的禁食禁飲標(biāo)準(zhǔn)逐漸形成

。

2.4 術(shù)后管理 術(shù)后管理對(duì)于患者的康復(fù)至關(guān)重要，重點(diǎn)主要包括術(shù)后血栓預(yù)防、術(shù)后導(dǎo)尿管護(hù)理、術(shù)后臥床時(shí)間等方面。目前研究認(rèn)為接受脊柱手術(shù)的患者應(yīng)通過合身的壓力襪和(或)間歇性充氣加壓進(jìn)行機(jī)械血栓預(yù)防

。關(guān)于導(dǎo)尿管的護(hù)理，現(xiàn)有研究提倡在安全的前提下盡早拔除導(dǎo)尿管，但對(duì)于高齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長以及術(shù)后疼痛評(píng)分較高患者應(yīng)當(dāng)注意尿潴留風(fēng)險(xiǎn)

。早期動(dòng)員是ERAS的關(guān)鍵組成部分，動(dòng)員主要包括簡單的床上運(yùn)動(dòng)、下床活動(dòng)等。早期的康復(fù)鍛煉有助于減輕患者術(shù)后疼痛，諸多研究顯示早期動(dòng)員能夠顯著縮短住院時(shí)間

，但鍛煉應(yīng)當(dāng)注意采取正確的動(dòng)作與方法，下床活動(dòng)需佩戴腰圍，避免彎腰，扭腰等腰部的大范圍活動(dòng)

。

對(duì)比分析了現(xiàn)存的幾類大型變壓器運(yùn)輸監(jiān)測方案，結(jié)合本項(xiàng)目的具體情況，確定了以下方案：本系統(tǒng)主要由控制臺(tái)、通訊服務(wù)器、手機(jī)服務(wù)器、本地操作工具四部分構(gòu)成，系統(tǒng)整體結(jié)構(gòu)如圖1。系統(tǒng)的前臺(tái)包括顯示界面和手機(jī)終端上的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)顯示、歷史數(shù)據(jù)查詢和報(bào)警信息顯示以及設(shè)置報(bào)警閾值，后臺(tái)包括各部分連接和監(jiān)權(quán)、數(shù)據(jù)采集解析、實(shí)時(shí)報(bào)警和數(shù)據(jù)庫存儲(chǔ)等。

3 小結(jié)

ERAS是一種安全有效圍手術(shù)期管理方法，它在充分體現(xiàn)對(duì)患者人文關(guān)懷的同時(shí)，能夠減少脊柱手術(shù)對(duì)患者的整體侵犯，對(duì)減少患術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間及費(fèi)用，提高患者恢復(fù)速度具有良好效果。但目前臨床仍存在著ERAS方案必需依據(jù)不同患者進(jìn)行“多樣化與個(gè)體化”定制、實(shí)際應(yīng)用流程過于繁鎖、應(yīng)用時(shí)間尚短等問題，此外大型的隨機(jī)對(duì)照研究也較少，因此尚需大量工作開展，但總而言之，隨著醫(yī)療理念的不斷提高、醫(yī)院管理水平的不斷進(jìn)步，ERAS未來必將在臨床擁有更廣泛的應(yīng)用空間。

[1] LJUNGQVIST O，SCOTT M，F(xiàn)EARON K C.Enhanced Recovery After Surgery：A Review [J].JAMA Surg，2017，152 (3)：292-298.

[2] 王潤生，黃承軍，蘇曉靜，等.加速康復(fù)外科理念在老年單節(jié)段退行性腰椎疾病中應(yīng)用研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2019，8(6)：454-458.

[3] 蔡思逸，邱貴興，王以朋，等.青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸術(shù)后快速康復(fù)管理方案及效果評(píng)價(jià)[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2019，10(6)：594-599.

[4] 鄧麗，丁永清，張旭，等.加速康復(fù)外科理念在胸腰椎骨折伴神經(jīng)損傷患者護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].中華創(chuàng)傷雜志，2019，35(7)：653-658.

[5] BLITZ J D，KENDALE S M，JAIN S K，et al.Preoperative Evaluation Clinic Visit Is Associated with Decreased Risk of Inhospital Postoperative Mortality[J].Anesthesiology，2016，125(2)：280-294.

[6] ALI Z S，MA T S，OZTURK A K，et al.Pre-optimization of spinal surgery patients：Development of a neurosurgical enhanced recovery after surgery(ERAS)protocol[J].Clin Neurol Neurosurg，2018(164)：142-153.

[7] 田偉，吳新寶，余斌，等.骨科手術(shù)圍手術(shù)期禁食禁飲管理指南[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2019，21(10)：829-834.

[8] 李庭，周雁，孫旭，等.縮短創(chuàng)傷骨科擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期禁食水時(shí)間的前瞻性隊(duì)列研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2018，20(4)：312-317.

[9] SOFFIN E M，VAISHNAV A S，WETMORE D S，et al.Design and Implementation of an Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)Program for Minimally Invasive Lumbar Decompression Spine Surgery：Initial Experience[J].Spine (Phila Pa 1976)，2019，44(9)：E561-E570.

[10] SIVAGANESAN A，WICK J B，CHOTAI S，et al.Perioperative Protocol for Elective Spine Surgery Is Associated With Reduced Length of Stay and Complications[J].J Am Acad Orthop Surg，2019，27(5)：183-189.

[11] DEVIN C J，MCGIRT M J.Best evidence in multimodal pain management in spine surgery and means of assessing postoperative pain and functional outcomes[J].J Clin Neurosci，2015，22(6)：930-938.

[12] WAINWRIGHT T W，IMMINS T，MIDDLETON R G.Enhanced recovery after surgery (ERAS) and its applicability for major spine surgery[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2016，30(1)：91-102.

[13] AGLIO L S，ABD-EL-BARR M M，ORHURHU V，et al.Preemptive analgesia for postoperative pain relief in thoracolumbosacral spine operations：a double-blind，placebo-controlled randomized trial[J].J Neurosurg Spine，2018，29(6)：647-653.

[14] ZHANG L K，LI Q，QUAN R F，et al.Is preemptive analgesia a good choice for postoperative pain relief in lumbar spine surgeries： A meta-analysis of randomized controlled trials[J].Medicine (Baltimore)，2021，100(13)：e25319.

[15] 李杰，江偉，彭立鵬.多模式鎮(zhèn)痛在局部麻醉經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].脊柱外科雜志，2020，18(6)：392-397.

[16] KAKKOS S K，CAPRINI J A，GEROULAKOS G，et al.Combined intermittent pneumatic leg compression and pharmacological prophylaxis for prevention of venous thromboembolism[J].Cochrane Database Syst Rev，2016(9)：CD005258.

[17] AIYER S N，KUMAR A，SHETTY A P，et al.Factors Influencing Postoperative Urinary Retention Following Elective Posterior Lumbar Spine Surgery：A Prospective Study[J].Asian Spine J，2018，12(6)：1100-1105.

[18] GRANT M C，YANG D，W U CL，et al.Impact of Enhan ced Recovery After Surgery and Fast Track Surgery Pathways on Healthcare-associated Infections： Results From a Systematic Review and Meta-analysis[J].Ann Surg，2017，265(1)：68-79.

[19] BURGESS L C，WAINWRIGHT T W.What Is the Evidence for Early Mobilisation in Elective Spine Surgery?A Narrative Review[J].Healthcare(Basel)，2019，7(3)：907.

[20] GBD 2015 DALYs and HALE Collaborators.Global，regional，and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 315 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE)，1990—2015：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015[J].Lancet，2016，388(10053)：1603-1658.