多囊卵巢綜合征合并不孕癥患者性激素和主要單胺類神經遞質與抑郁情緒的關聯性*

田艷, 陳慧, 肖德衛

(1.貴州醫科大學 醫學人文學院， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫科大學附屬醫院 婦科， 貴州 貴陽 550004； 3.貴陽市婦幼保健院 世紀城社區衛生服務中心， 貴州 貴陽 550004)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是育齡期女性以持續無排卵為特征的一種內分泌疾病，不孕是PCOS 患者常見就診原因[1]。排卵功能障礙引起的女性不孕癥中，PCOS因素占50%～70%[2]，而不孕癥女性的心理問題主要表現為明顯的抑郁與焦慮[3-7]。下丘腦對女性性激素水平和情緒具有雙重調節作用，PCOS對性激素的影響是由下丘腦-垂體-卵巢軸(hypothalamic-pituitary-ovarianaxis, HPO)的功能紊亂導致的，下丘腦接受與情緒相關的單胺類神經遞質神經元5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)能神經元纖維和多巴胺(dopamine，DA)能神經元纖維，通過乳頭體-丘腦前核-扣帶回路徑參與情緒行為反應。女性性激素水平和情緒相關的單胺類神經遞質在生物學水平上影響著PCOS合并不孕癥患者。目前對此類因素的相互作用研究較少，本研究通過測定PCOS合并不孕癥患者相關性激素水平、單胺類神經遞質、抑郁情緒水平，并與非PCOS合并不孕癥患者進行比較，為PCOS合并不孕癥患者的診療提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

6個月內就診于生殖中心的年齡在20～38周歲的不孕癥患者，在知情同意的基礎上，收集到PCOS不孕癥患者77名作為病例組，非PCOS不孕癥患者77名作為對照組。2組患者的年齡、受教育程度、民族、不孕年限等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)不孕癥臨床診斷標準為結婚后至少1年有正常性生活、未采取任何避孕措施而沒有成功妊娠[8]；(2)PCOS診斷標準采用2003年鹿特丹標準[9]即稀發排卵或無排卵、高雄激素的臨床表現和(或)高雄激素血癥、卵巢多囊性改變，前述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因(分泌雄激素的腫瘤、庫欣綜合征、先天性腎上腺皮質增生等)；(3)在抽血測定前1月內未使用任何激素類藥物。病例組納入標準包括(1)、(2)、(3)，對照組納入標準包括(1)和(3)。排除標準：病例組和對照組均排除患有精神疾病及其它重大軀體疾病病史，患者配偶患有不孕癥，近期有精神創傷史。

1.2 研究方法

1.2.1問卷調查 問卷調查分為患者信息調查表和抑郁量表(CES-D)兩部分。患者信息調查表使用自行編制的患者信息表，包括年齡、民族、不孕年限、受教育水平等內容進行采集。CES-D量表用于了解研究對象的抑郁情緒，該量表由Radolff LS編制，共20題，主要評定最近1周內抑郁相應癥狀或感覺出現的頻率，頻率包括“沒有或很少有(少于1 d)”“有時或小部分時間(1～2 d)”“時常或一半的時間(3～4 d)”“絕大多數或全部時間(5～7 d)”，每個頻率賦值0～3分；第4、8、12、16題為反序記分題，總分0～60分，分數越高抑郁程度越大[10]；CES-D量表信效度良好，Cronbach α系數0.830,CES-D總分≥16分為有抑郁癥狀[11]，常模選擇13.24±10.33分[12]。

1.2.2性激素的測定 病例組和對照組患者于月經第2～5天，清晨空腹抽取外周靜脈血，使用放射免疫法測定黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、雌二醇(estradiol,E2)、總睪酮(total testesterone,TSTO)、催乳素(pituitary mammotropic hormone,PRL)及孕酮(progesterone,PRGE)共6項性激素水平。

1.2.3主要單胺類神經遞質的測定 病例組和對照組患者于月經第2～5天，清晨取空腹外周靜脈血3 mL緩慢注入促凝試管中混勻，立即離心(4 ℃，3 600 r/min，15 min)取血清，使用武漢華美生物技術有限責任公司生產的DA酶聯免疫檢測試劑盒、5-HT酶聯免疫檢測試劑盒對血清中的DA和5-HT。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 抑郁癥狀

病例組檢出CES-D總分≥16分的46例、占比59.76%，對照組檢出CES-D總分≥16分的8例、占比10.39%，PCOS不孕癥組與非PCOS不孕癥組抑郁癥狀檢出率比較，差異有統計學意義(χ2=41.18，P<0.05)，病例組抑郁癥狀陽性檢出率高于對照組，總體調查對象的抑郁癥發生率為35.06%。將病例組CES-D得分和對照組得分與常模進行比較發現，病例組得分高于常模和對照組(F=4.20，P=0.015)。見表1。

表1 病例組、對照組與常模CES-D得分比較Tab.1 Comparison of CES-D scores between the case group, control group and Chinese

2.2 LH、FSH、E2、TSTO、PRL、PRGE及DA、5-HT水平

病例組與對照組血清中在LH、FSH、E2、TSTO及DA、5-HT水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)；病例組血清中LH、E2、TSTO水平高于對照組，病例組血清中FSH、DA、5-HT水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 血清PRGE、DA水平

根據CES-D總分≥16為有抑郁癥狀，將PCOS不孕癥患者分為PCOS不孕癥抑郁組與PCOS不孕癥非抑郁組，PCOS不孕癥抑郁組與PCOS不孕癥非抑郁組PRGE、DA水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)；PCOS不孕癥抑郁組PRGE、DA水平均低于PCOS不孕癥非抑郁組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 病例組和對照組患者血清LH、FSH、E2、TSTO、PRL、PRGE、DA及5-HT水平比較Tab.2 Comparison of LH, FSH, E2, TSTO, PRL, PRGE, DA, and 5-HT levels between the case

表3 PCOS不孕癥抑郁組與PCOS不孕癥非抑郁組患者血清PRGE及DA水平比較Tab.3 Comparison of PRGE and DA levels between PCOS infertility depression group and PCOS infertility non-depression

2.4 性激素、DA、5-HT水平與抑郁情緒的相關性

將單因素分析中有差異性的因素納入多因素分析，CES-D得分與LH水平、FSH水平、TSTO水平呈正相關，與DA、5-HT水平呈負相關；除FSH水平之外，其他5項性激素水平均與DA、5-HT水平呈負相關。見表4。

3 討論

國內關于女性不孕癥患者的調查顯示，我國女性不孕患者抑郁發生率為 23.94%～47.06%[13]。

表4 病例組性激素水平、DA、5-HT水平與抑郁情緒的相關分析Tab.4 Correlation between of sex hormone level, DA, 5-HT level， and depression in the case group

Goodarzi等[14]的文獻綜述中PCOS患者抑郁發生率為26%～40%，本研究結果顯示，PCOS不孕癥患者抑郁發生率(59.76%)，均高于上述報道范圍；同時，PCOS不孕癥患者抑郁情緒得分高于非PCOS不孕癥患者和常模(P<0.05)，說明PCOS伴不孕癥患者出現抑郁癥狀的風險增加，抑郁情緒趨于嚴重[15]。在PCOS女性中，情緒穩定性在更大程度上取決于懷孕的能力，當PCOS患者伴不孕時，在雙重疾病的影響下，大大增加其負性思維，更容易陷入反芻思維的惡性循環中。反芻思維是抑郁情緒的認知易感因子，增加了PCOS伴不孕癥患者抑郁癥狀出現的可能性，維持著PCOS伴不孕癥患者的抑郁情緒、延緩其抑郁情緒的緩解，從而導致PCOS伴不孕癥患者抑郁情緒的發生和加重。本研究發現，病例組DA、5-HT水平低于對照組(P<0.05)，PCOS不孕癥抑郁組DA含量低于PCOS不孕癥非抑郁組(P<0.05)。DA和5-HT是與情緒相關的主要單胺類神經遞質[16]。抑郁障礙的病因學涉及到中樞DA與5-HT水平的減少，臨床研究觀察到抑郁障礙患者腦脊液中5-HT及其代謝產物5-HIAA水平下降[17]。動物實驗表明耗竭DA的實驗動物表現出抑郁行為[18]。對PCOS的研究同樣發現PCOS患者中存在DA及5-HT水平降低[19]。本研究發現，病例組LH、TSTO、E2水平高于對照組(P<0.05)。PCOS由于HPO功能紊亂，下丘腦分泌過量、過頻的GnRH，垂體在過量、過頻的GnRH刺激下，分泌過量LH，卵巢間質、卵泡膜細胞受過量LH刺激產生過量雄激素。卵泡發育被卵巢內高雄激素所抑制，優勢卵泡無法形成，但受抑制的卵泡仍能分泌雌激素。PCOS伴不孕癥患者也表現出與PCOS患者一致的內分泌表現。

本研究發現，CES-D得分與LH水平、FSH水平、TSTO水平呈正相關，與DA、5-HT水平呈負相關。當LH水平越高，在起作用下卵巢間質、卵泡膜細胞產生的TSTO水平也就越高，而高水平的TSTO導致了PCOS伴不孕癥患者肥胖、多毛、痤瘡等臨床表現，對自己的體型和容貌產生自卑感，從而造成與PCOS患者的相同的抑郁情緒[20]。FSH在卵泡期保持平穩低值，基礎FSH與促排卵過程中卵子質量和數量有關，基礎FSH越高，得到的卵子數目越少，越不容易排卵，因此引起的不孕，促進了PCOS伴不孕癥抑郁情緒維持在較高的水平餓狀態。本研究發現，PCOS不孕癥組血清DA及5-HT水平降低，且除FSH水平之外，其他五項性激素水平均與DA、5-HT水平呈負相關，研究認為DA、5-HT能抑制LH的釋放[21]。與既往研究關于DA、5-HT抑制LH的理論相符。有研究表明雌激素可以增加5-HT突觸后膜的活性和抑制5-HT的再攝取，提高中樞神經內5-HT的濃度，降低外周血中5-HT的濃度[22]。本研究發現5-HT濃度與E2濃度呈負相關，與上述研究相符。

綜上，PCOS合并不孕癥患者出現抑郁癥狀的風險升高，其情緒與性激素水平和神經遞質之間有著密切的關系。在PCOS合并不孕癥疾病診療過程中，監測性激素和神經遞質水平，并應用恰當的心理干預方法，能更有效地為患者提供幫助。