兩種腹腔鏡不同取石術式對膽總管結石患者肝功能及GSRS評分的影響*

馮鐘煦， 孟維山， 蘇忠， 楊濤， 李高巖

(秦皇島市第一醫院 普通外科， 河北 秦皇島 066000)

膽總管結石是一種良性疾病，但肝總管結石容易致使膽汁性肝硬化、肝管炎以及肝膿腫等嚴重并發癥的發生[1]。近年隨著微創理念的發展與創新，如何以最小的創傷達到最滿意的治療效果，顯得尤為重要[2]。目前臨床對于膽道結石多腹腔鏡為基礎進行手術治療，腹腔鏡膽總管切開探查術(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)主要是通過膽道鏡、腹腔鏡等內鏡技術對膽總管進行切開取石處理，并將“T”管置入，手術創口只需0.5～1.0 cm[3]；腹腔鏡下經膽囊管膽總管取石術(laparoscopic transcystic common bile duct exploration, LTCBDE)則主要是通過腹腔鏡對膽囊進行切除，并經膽囊管置入膽道鏡對膽道內的結石進行探查，不需要長期佩戴“T”管[4]；2種方法對 膽總管結石均具有一定的療效，但哪一種方法更適合膽總管結石及兩種手術方式對肝功能的影響，值得進一步研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月—2021年1月收治的160例膽總管結石患者作為研究對象，根據手術方法均分為LCBDE組(n=80)和LTCBDE組(n=80)，納入標準：(1)經MRI、超聲等檢查符合膽總管結石的診斷標準[5]；(2)臨床資料完整；(3)近期未進行腹部相關手術；(4)患者及家屬同意并簽署手術同意書。排除標準：(1)合并身心障礙及精神系統障礙者；(2)合并重度肝硬化或者肝膽系惡性腫瘤者；(3)免疫功能紊亂；(4)急性膽源性胰腺炎；(5)凝血功能障礙；(6)膽管管腔直徑<4 mm；(7)結石直徑>10 mm、結石數目>10個；(8)妊娠哺乳期患者；(9)依從性差、中途退出者。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準(2020F016)。

1.2 治療方法

手術由副主任以上級別醫師擔任， 2組患者均以氣管插管的方式進行全身麻醉，均采用腹腔鏡4孔法，二氧化碳建立氣腹、腹內壓維持13 mmHg。(1)LCBD E組患者予LCBDE治療[6]：解剖膽囊三角，使用生物夾對膽囊管和膽囊動脈進行結扎，縱行切開膽總管，通過膽道鏡探查膽總管和取石，在確定沒有結石殘留的情況下，取出膽道鏡；最后T管留置，在順逆結合的條件下，切除膽囊，置入引流管。(2)LTCBDE組給予LTCBDE治療[7]：患者取平臥位，在臍窩上做切口作為進鏡口，通過腹腔鏡對腹腔進行探查，如果粘連不嚴重，可以在右腋前平臍、右鎖骨中線肋下2 cm和劍突下位置，分別做5 mm、5 mm及10 mm切口，在腹腔鏡下套管針穿刺，于肋緣下套管針置入把持鉗，于劍下套管針置入分離鉗；顯露出膽囊三角，評估膽總管擴張情況，使用分離鉗鈍性解剖膽囊三角，分離膽囊動脈和膽囊管，使用生物夾夾閉離斷膽囊動脈后，以生物夾近膽囊頸夾閉膽囊頸管，近膽總管匯合處橫行切開膽囊管，分離鉗擴張處理膽囊管；膽道鏡通過右側肋緣下套針管置入，探查膽總管，網籃處理結石，取凈結石后，探查左右肝管，生物夾夾閉膽囊管后，采用電凝鉤剝除膽囊；在小網膜孔位置進行常規留置引流，并在右側腹壁切口的位置將其引出。

1.3 觀察指標

1.3.1治療效果[8]術后1個月對患者療效進行評價。顯效為相關癥狀完全消失，可恢復正常的工作和生活；有效為偶爾出現較輕膽管炎癥狀，但對正常工作和生活無影響；無效為膽總管結石殘留、膽管炎癥狀有所改善，但仍具有較高發作頻率，病情較重需進行住院治療。

1.3.2圍術期指標 觀察記錄2組患者術后住院時間、術后補液量、住院費用、術中出血量及手術時間等圍術期指標。

1.3.3胃腸道癥狀評定量表(GSRS)評分[8]于手術前及術后1周時對2組患者進行GSRS評分。GSRS評分量表共包含6個維度，18個項目，包括進食障礙3個項目、便秘癥狀3個項目、腹瀉癥狀3個項目、消化不良癥狀4個項目、反流癥狀2個項目、腹痛癥狀3個項目。每個項目0～6分、總分為各個項目分數之和，共108分。分數越高提示胃腸道癥狀越嚴重。

1.3.4肝功能指標 于手術前和術后第1天抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心分離血清，采用全自動生化分析儀檢測血清天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate transaminase, AST)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine transaminase, ALT)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-glutamyl transpeptidase, γ-GT)水平。

1.3.5并發癥 近期并發癥：觀察記錄術后1月內出現的切口感染、出血、急性膽管炎或急性胰腺炎、術后膽漏、膽汁性腹膜炎等并發癥發生情況。遠期并發癥：觀察記錄術后1月～半年出現的膽道狹窄、急性膽管炎以及膽總管結石復發等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者的年齡、性別、病程、臨床癥狀、膽總管直徑、結石數目及合并癥等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩種手術方式膽總管結石患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between LTCBDE and LCBDE groups

2.2 臨床療效

結果顯示，LTCBDE組患者臨床療效(97.50%)高于LCBDE組(76.25%)，差異有統計學意義(χ2=15.841，P<0.001)。見表2。

表2 兩種手術方式膽總管結石患者臨床療效比較[n(%)]Tab.2 Comparison of clinical efficacy between LTCBDE and LCBDE groups[n(%)]

2.3 圍術期指標

結果顯示，LTCBDE組患者住院時間、術后補液量、住院費用、手術時間、術中出血量低于LCBDE組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩種手術方式膽總管結石患者圍術期指標比較Tab.3 Comparison of perioperative indicators between LTCBDE and LCBDE

2.4 GSRS評分

結果顯示， 2組患者術前的GSRS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者術后1周時的GSRS評分均較術前降低，且LTCBDE組降低更為顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩種手術方式膽總管結石患者手術前及術后1周時的GSRS評分比較Tab.4 Comparison of GSRS before and after the operation between LTCBDE and LCBDE

2.5 血清AST、ALT、γ-GT水平

結果顯示，2組患者術前血清AST、ALT、γ-GT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者術后1天時血清AST、ALT、γ-GT水平均較術前降低，且LTCBDE組降低更為顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 手術前后2組患者血清AST、ALT、γ-GT水平Tab.5 Comparison of serum AST, ALT， and γ-GT between LTCBDE and LCBDE groups

2.6 術后并發癥

結果顯示，2組患者均無嚴重不良反應發生，近期并發癥總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。術后隨訪半年，LCBDE組75例完成隨訪，LTCBDE組71例完成隨訪，LCBDE組11例復發，其中2例為小結石無癥狀患者拒絕再次手術，9例行再次手術治愈；LTCBDE組有10例復發，其中2例未進行手術治療、藥物排石成功，8例再次手術治愈；合并急性膽管炎患者給予相應保守治療逐漸好轉。2組患者術后遠期并發癥總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表6 兩種手術方式患者術后近期并發癥發生率[n(%)]Tab.6 Comparison of short-term complications between LTCBDE and LCBDE groups[n(%)]

表7 兩組患者術后遠期并發癥發生率[n(%)]Tab.7 Comparison of long-term complications between LTCBDE and LCBDE groups[n(%)]

3 討論

膽總管結石并急性膽管炎是普外科常見的一種疾病，其特點為病情發展快、發病急，具有較強的疼痛感，通常表現為發熱、黃疸及右上腹絞痛等三聯征，尤其急性膽總管結石更為嚴重，可致使膽汁一定程度的引流不暢，短時間膽道壓力升高，進而引發急性肝功能受損、膽道感染、急性膽源性胰腺炎、化膿性膽管炎、膽道出血及肝膿腫等[10]。另外，在手術治療過程中也可能出現腹腔積液及切口感染等不良反應[11]。傳統的開腹切除膽囊、膽總管切開取石，具有較大的創傷，術后并發癥較多，恢復慢，對患者和術者影響較大[12]。近年隨著微創技術的逐漸發展，腹腔鏡技術應用較為廣泛，尤其是在膽總管結石領域，十二指腸鏡、膽道鏡及腹腔鏡的聯合使用逐漸增多[13]。腹腔鏡下膽總管探查術因具有創傷小的特點，臨床對其認可度相對較高。根據入路的不同可分為LCBDE和LCTBDE兩種。

本研究中，LTCBDE組患者手術時間、術中出血量、住院時間、相關費用、術后肝功能指標及GSRS評分均低于LCBDE組，且2組患者預后總并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。這可能是由于LTCBDE具有如下優點[14]：(1)術后住院時間短，恢復快，沒有T管，避免因T管留置而產生的相關并發癥，減少患者術后痛苦且術后不必進行多次的膽道鏡檢查；(2)術中不必進行T管留置和切開膽總管，減少了腹腔鏡下縫合步驟，有效地降低了手術時間；(3)可以完整地保持十二指腸乳頭和膽總管下端的外約肌，減少胰腺炎等并發癥的發生率；(4)通過自然腔道進行手術操作，更符合微創理念，不會對膽總管產生一定的醫源性損傷。盡管LTCBDE具有上述優點，但仍具有一定的臨床限制，文中LTCBDE手術患者82例，其中有2例患者失敗，直接轉開腹手術，即成功率為97.50%，但仍具有一定的失敗風險。相關研究顯示，LTCBDE的手術成功率一般在在85%～95%[15]，與本文結果相近。故對于LTCBDE手術，需要根據具體的適應癥進行選擇，結合文獻和本科臨床經驗總結其手術適應癥如下[16]：(1)具有理想的膽囊管匯入位置，位置不宜太低，以匯合于膽總管前壁和右側為最優；(2)膽囊三角區沒有較嚴重的粘連，可對膽囊三角區進行解剖，具有良好的膽囊管條件，無嚴重扭曲水腫和炎癥，取石網籃、球囊及膽道鏡可直接插入膽總管，或者將膽囊管擴張后通過；(3)膽總管結石直徑不得>10 mm，不然容易嵌頓，難以取出，甚至取石操作導致膽總管撕裂；(4)病人無上部手術史，可耐受長時間氣腹，具有較好的身體基礎，且無嚴重腹腔粘連者；(5)膽總管結石數目不應超過5枚，過多會增加手術時間，損傷甚至撕裂膽管殘端組織和黏膜；(6)術前經影像學確診為 膽總管結石，此時多數患者膽囊管均有一定成的擴張，且其中螺旋瓣已有不同程度的受損，此時LTCBDE可能具有更高的成功性。故本研究認為，根據不同患者的具體情況，選擇適應癥合適的手術方式，可以最大程度地加快患者康復，同時減輕痛苦，提高預后生活質量。

綜上所述， LTCBDE治療 膽總管結石的臨床療效較LCBDE更好，能改善胃腸道及肝功能，在滿足適應癥情況下，具有較好的臨床應用價值。