液體管理在內鏡診療禁食老年患者中的研究進展

陳連英，韋 薇

（廣西醫科大學第一附屬醫院老年病學消化內科，廣西 南寧 530021）

隨著消化內鏡技術不斷進步和老齡化人口的發展，越來越多的老年群體選擇通過內鏡診療消化系統疾病，部分創傷較大的內鏡診療操作，如內鏡下粘膜剝離/切除術、經十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）及結石取出術等操作后需要短暫禁食，通過靜脈營養補充人體所需熱卡及電解質等。但液體管理過程中，老年患者會出現低血糖、疼痛、組織灌注不足或容量負荷過多、組織水腫等不良事件，因此合理適量的液體管理十分重要。本文旨在對內鏡診療后需禁食和靜脈液體管理老年患者出現各種不良反應及其干預措施的研究現狀進行綜述，以期為臨床預防這部分老年患者不良事件的發生，提高液體管理過程中的舒適度及滿意度提供參考。

1 內鏡診療液體管理的概述

液體治療是外科患者圍手術期治療的重要組成部分，目的在于預防電解質失衡、保持液體正常分布等。維持性液體治療，每天正常成人液體攝入量25～35 ml/kg，即大約為2000 ml；Na、K、Cl按照1 mmol/（kg·d）計量補充，葡萄糖每天50～100 g。臨床上內鏡診療操作后禁食禁飲以維持性液體治療為主，應根據老年患者的生理、心理特點，考慮到個體差異，制定不同的液體治療方案，例如ERCP術后對發生術后胰腺炎高風險患者可輸注大劑量乳酸林格氏液；經內鏡鼻膽管引流術的液體治療時，需要補充引流丟失的體液量，液體治療方案應反復評估，根據老年患者疾病狀態及階段不斷調整和修正。

2 液體管理常見的不良反應

2.1 穿刺部位疼痛 老年患者內鏡下治療術后部分需禁食補液，液體治療中K的生理需要量為1 mmol/（kg·d）。但靜脈補鉀易引起局部疼痛或放射痛，主要是由于藥物的高滲和微粒、穿刺部位等因素；再加上老年患者血管彈性差及機體功能的減弱等問題，更易因多次穿刺、藥物作用等原因引發靜脈炎、藥液外滲等不良事件。研究表明，采用雙頭精密過濾輸液器或通過按摩、中頻脈沖電療法可以有效地緩解輸液疼痛。因此，可在老年患者在內鏡診療后需禁食和靜脈液體治療時，通過采用美國舒適護理專家在舒適研究的基礎上制定的Kolcaba舒適狀態量表（general comfort qusetionnarie，GCQ）及視覺模擬評分方法（visual analogue scale，VAS）評價液體治療的舒適度及疼痛，嚴格管理靜脈補鉀過程，除了遵循不宜過濃、不宜過快、不宜過多及不宜過早的原則，避免因靜脈補鉀帶來不同程度的疼痛及舒適度的改變，導致影響熱卡輸入。

2.2 低血糖反應 老年患者部分內鏡診療后因病情需要禁食，長時間禁食使體內分泌的胰島素累積，增加了老年患者發生低血糖的風險，易引起安全隱患。輕癥狀者可出現心慌、出冷汗、頭暈及饑餓感等，嚴重者甚至出現休克昏迷，危及生命。國內現有研究證明，通過測量糖化血紅蛋白篩查低血糖高風險人群，采取科學安排輸液及定時血糖監測，預防發生低血糖。為了維持一般體重或理想體重（IBW），預防術后低血糖的發生，應按實際體重計算每日需要的熱卡量，推薦采用間接測熱法實際測定老年患者能量消耗值，而老年患者能量的需求目標量，則按患者實際測定出的能量消耗值制定，以避免出現營養不足或營養過剩。對非肥胖患者，按照25～30 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.184 kJ）供給能量需求，對于肥胖患者（BMI≥30 kg/m），按照70%～80%的正常能量目標量供給。此外，通過延長輸液時間，調整輸液速度，監測末梢微量血糖，在保證熱卡恒定攝入的同時，可有效預防低血糖發生，利于老年患者疾病的康復。

2.3 灌注不足或容量負荷過重 老年患者由于機體各器官功能衰退，心肺功能的儲備量下降，輸液過程中易出現灌注不足或容量負荷過重等并發癥。大量液體灌注易導致靜水壓力升高，血管內液逐漸向外移動，會出現容量負荷過重，引起肺水腫及胃腸水腫等組織水腫；但液體輸注過少又會出現容量不足，出現低血壓，循環不穩定，致使組織氧供不足。因此，需正確評估組織灌注，而最直接的評估方法是觀察組織器官灌注的表現，其中腦灌注可通過觀察神志改變來評估，腎灌注可通過觀察尿量來評估，皮膚灌注可通過皮膚溫度與色澤來評估等，血流動力學的穩定可通過CVP、PCWP、SVV等參數進行觀察。2018年ESPEN老年患者臨床營養和液體管理新指南指出，需要識別老年患者血容量灌注情況，老年人出現因體位改變出現眩暈、或肢體無力、口唇干裂、裂紋舌等表現，需警惕中重度的血容量不足。除了觀察各器官的臨床表現，究其根源還是需要對靜脈液體治療的老年患者進行嚴格的液體管理，避免老年患者在輸液過程中出現循環灌注不足或容量負荷過重，增加疾病并發癥發生幾率。

2.4 電解質失衡 腸道的生理功能包括消化液的分泌和對攝入食物中的營養素、水和電解質的消化吸收。在正常情況時，維持對于攝入物質的吸收、胃液、胰液及腸液等回收（人的消化系統24 h內的消化液分泌有8～10 L，血液回吸收達到98%）。而需要內鏡診療操作的老年患者，如纖維電子結腸鏡術前腸道準備時，部分患者口服腸道清潔劑引起嘔吐、腹瀉；ERCP術后留置ENBD管等內鏡診療操作術后，需要禁食的老年患者消化道液體丟失，易引起電解質失衡。由于消化液中均含有一定量的K，往往因補充不及時，易并發低鉀血癥；伴隨病情發展，隨之出現組織低灌注，導致代謝性酸中毒，此時綜合患者消化液的丟失、是否合并腎功能障礙等情況，可能出現高鉀血癥、低鉀血癥、或正常血鉀。因此，內鏡診療后需禁食老年患者，在靜脈液體治療時，及時補充消化道丟失的體液量和能量，可避免出現各種不良反應。

3 液體管理措施

3.1 目標導向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT） GDFT適用于無心肌疾病的患者，是通過一種測量血流動力學改變推斷液體反應性，從而指導靜脈輸液和滴定正性肌力藥物的液體治療方法。同時，該方法也是依據疾病情況、治療目的和階段個體狀態實施的個體化液體治療。臨床研究發現，采用GDFT更能穩定患者電解質、水及酸堿平衡，降低術后感染發生率，促進胃腸道功能的恢復，縮短住院時間，且不易引起腸道功能紊亂。康逸群等研究表明，GDFT在維持機體循環穩定，良好組織、器官灌注的同時，更有效地避免了因液體輸注過多而造成的組織水腫、心力衰竭、腎損傷等并發癥的發生。

3.2 JCI思維下的輸液速度管理 JCI標準理念是最大限度地實現可達到的標準，以提高患者治療的質量與安全，強調從流程上、系統上解決問題；針對藥物輸液滴數，制定了醫生開具-藥師審核-護理執行的管理模式，即醫生開具靜脈輸液醫囑或處方時，一定要同時選擇藥物滴數，經藥師審核后，再由護理人員執行。JCI作為國際醫療服務統一標準，始終堅持“以患者為中心”，規范醫院管理，實現從流程制度上及政策上的持續，最大限度的質量改進，其核心理念為風險控制，包含了極為詳細的患者安全和醫療質量標準。因此，將JCI標準應用于患者的風險管理能夠有效地降低患者住院期間風險，從而預防不良事件的發生。但JCI思維下的輸液滴速管理需要進行信息系統改造，依賴信息系統，才能真正實現靜脈輸液滴速的有效管理，而采用輸液滴速這種方法管理，可提高靜脈液體治療的質量與安全，因此其在信息系統支持力量不足的醫院難以展開。

3.3 不同工具改善輸液體驗 精密過濾輸液器是一種選用雙層過濾介質結構的輸液器，不但有效濾除靜脈輸液中的不溶性微粒，還可以控制靜脈輸液中微粒污染反應的發生，避免輸液中由于多種溶質結合產生的微粒損傷靜脈壁，減輕K對血管壁的刺激，從而減少疼痛。研究發現，在靜脈補鉀、刺五加注射劑、β-七葉皂苷鈉、甘露醇等藥液過程中使用精密過濾輸液器過濾不溶微粒，可顯著降低患者疼痛感。

4 總結

液體治療過程中老年患者易出現疼痛、低血糖、灌注不足等不良反應，需要引起臨床醫務人員重視。內鏡診療后需禁食采取液體治療的老年患者，主要目標是維持一般體重或理想體重每日需要熱卡量，并關注由于嘔吐、腹瀉、留置ENBD管等內鏡診療操作術后需要禁食老年患者的消化道液體丟失量，避免電解質失衡。對此，可通過目標導向液體治療、JCI思維下的輸液滴速管理及采用不同工具改善輸液體驗等干預措施，預防老年患者在靜脈液體治療出現的不良反應，提高靜脈補液治療過程中的舒適度及滿意度。