多個面部皮瓣聯合修復外鼻巨大腫瘤切除術后鼻全層缺損創面的療效

李 筑，陳祥軍，王 韜，莫驍群

（1.貴陽悅程醫院醫療美容科，貴州 貴陽 550022；2.貴州省腫瘤醫院整形外科，貴州 貴陽 550022；3.貴州醫科大學附屬醫院燒傷整形外科，貴州 貴陽 550022；4.貴陽市金陽醫院整形美容科，貴州 貴陽 550022）

外鼻皮膚惡性腫瘤是一種常見的體表皮膚惡性腫瘤，臨床常通過手術擴大切除治療該疾病，但術后皮膚及軟組織缺損范圍較大，且外鼻位于面部中央，直接影響面部的整體外形。因此，外鼻惡性腫瘤的手術治療既要確保腫瘤完全切除，還要考慮如何修復外鼻皮膚及組織缺損。面部皮瓣較遠位皮瓣及游離皮瓣薄，顏色、質地與鼻部皮膚接近，有利于早期發現腫瘤有無局部復發情況。基于此，本研究采用顳淺動脈蒂額部島狀皮瓣、鼻唇溝動脈穿支蒂島狀皮瓣、上瞼眼輪匝肌蒂島狀皮瓣聯合修復外鼻巨大腫瘤切除后鼻缺損創面，獲得了較好的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取貴州省腫瘤醫院2014年2月-2017年3月收治的8例外鼻巨大皮膚惡性腫瘤切除后致外鼻全層組織缺損患者為研究對象，其中男5例，女3例；年齡45～79歲，平均年齡（61.89±16.82）歲；所選患者均有2個以上亞單位鼻缺損，術前檢查指標均正常，均未出現表淺淋巴結腫大癥狀，全身檢查均未見明顯轉移灶。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備及設計 術前均充分評估患者病情，完善術前檢查，包括心電圖、胸部CT、頸部淺表淋巴結檢查、潰瘍面清潔換藥預處理、創面分泌物細菌培養+藥敏等。采用顳淺動脈蒂額部島狀皮瓣、鼻唇溝動脈穿支蒂島狀皮瓣、上瞼眼輪匝肌蒂島狀皮瓣聯合修復缺損及創面，術前準備工作完成后，距腫瘤約0.5～1.0 cm處用記號筆標記切除腫瘤范圍，于鼻部病損同側額部設計顳淺動脈蒂額部島狀皮瓣，或設計菱形皮瓣、旋轉皮瓣、推進皮瓣。8例患者均采用經口氣管插管靜吸復合全麻。

1.2.2 皮瓣選擇與制備 患者均采用同側顳淺動脈蒂額部島狀皮瓣經皮下隧道轉移至創面處修復外鼻皮膚缺損。術中根據鼻腔黏膜是否完整及有無鼻腔外露決定是否采用同側鼻唇溝動脈穿支蒂皮瓣、上瞼眼輪匝肌蒂島狀皮瓣修復鼻腔黏膜缺損。沿設計好的切口線切開皮膚，分離皮下組織，設計皮瓣大小與腫瘤切除后創面大小相同或略小于創面，供區缺損直接拉攏縫合。

1.2.3 瘤體切除及缺損修復 手術過程中嚴格執行無瘤原則，腫瘤切除過程中用碘伏敷料對瘤體進行覆蓋并固定，避免污染切口；切除腫瘤后更換手術器械，防止腫瘤細胞種植性播散。對切除腫瘤標本進行標記并送術中快速冰凍病理檢查，確保切緣及創面無腫瘤細胞殘留。清理、清除創面的殘留異物，制備好的皮瓣覆蓋至缺損部位（順時針或逆時針適當旋轉角度），無張力狀態下分層縫合，對合良好后使用可吸收縫線間斷縫合固定皮瓣，使用7-0泰科線間斷縫合皮膚。術畢加壓包扎，視情況決定是否留置引流管。

1.2.4 術后處理 術后隔天換藥1次，換藥后涂抹生長因子（桂林華諾威基因藥業有限公司，國藥準字S20020112，規格：20 g∶200 μg），根據術前腫瘤潰瘍分泌物細菌培養結果，合理使用敏感抗生素防止術區皮瓣感染，術后3 d予以低分子肝素鈉（ALFASIGMA S.p.A.，國藥準字HJ20140280，規格：0.3 ml∶3200 IUaXa）抗凝、前列地爾（北京泰德制藥股份有限公司凱時，國藥準字H10980024，規格：2 ml∶10μg）改善微循環，密切觀察皮瓣血運及顏色變化。

1.3 觀察指標 術后觀察患者皮瓣血運恢復情況，隨訪3個月～3年觀察切口愈合效果，Ⅰ期愈合評估標準為：手術縫合后，完全愈合，未合并感染、畸形愈合等并發癥。同時，觀察患處是否存在供瓣區繼發畸形或手術瘢痕，評估鼻腔通氣功能及患者滿意度。術后鼻腔通氣功能評估：采用鼻腔鼻竇結局測試-20（snot-20）量表中文版，評估指標共20項，每項評分0～3分，分數越高則鼻通氣功能越好；患者滿意度：采用美國公共衛生協會USPHS修復標準評估，評分0～100分，評分越高則表示修復滿意度越高。

2 結果

8例患者移植皮瓣均完全成活，切口均Ⅰ期愈合。隨訪3個月～3年皮瓣供區未出現明顯繼發畸形，手術瘢痕不明顯，皮瓣質地、色澤與面部皮膚組織相比無明顯差異，且無腫瘤復發；治療前患者snot-20評分為（35.02±11.01）分，低于治療后的（50.24±5.36）分，差異有統計學意義（＜0.05）；8例患者均未選擇皮瓣Ⅱ期修整手術，患者對修復效果均較為滿意，滿意度評分為（89.01±5.36）分。

3 典型病例

3.1 典型病例1 患者，男，75歲，右側鼻面部巨大潰瘍型皮膚惡性腫瘤（圖1A1、1A2、1A3），腫瘤切除后鼻面部創面大小約8 cm×6 cm，右側鼻翼及右鼻側壁全層缺損，右側鼻腔外露，左鼻側壁部分皮膚及軟組織缺失，鼻尖缺損，鼻小柱基本完整（圖1B）。術中設計右側鼻唇溝動脈穿支蒂皮瓣，將皮瓣翻轉作為襯里修復鼻腔黏膜缺損（圖1C1、1C2），再將右側顳淺動脈蒂額部島狀皮瓣經皮下隧道轉移至鼻部創面處，修復鼻面部皮膚軟組織缺損，右額部供瓣區植皮修復，右鼻唇溝供瓣區直接對攏分層間斷縫合（圖1D1、1D2、1D3）。術后皮瓣完全成活，切口Ⅰ期愈合，右額部植皮完全成活，供瓣區、取皮區切口Ⅰ期愈合（圖1E1、1E2、1E3）。術后病理結果：“右側鼻面部”鱗狀細胞基底細胞癌，切緣、基底未見癌累及。術后6個月隨訪，鼻外形恢復良好，皮瓣與周圍組織色澤一致、質地柔軟，無通氣障礙。右額部、右鼻唇溝供瓣區瘢痕不明顯，未見明顯繼發畸形。

圖1 典型病例1

3.2 典型病例2 患者，女，79歲，左側鼻翼巨大結節潰瘍型皮膚惡性腫瘤（圖2A1、2A2、2A3），腫瘤切除后鼻面部創面大小約3.5 cm×3.5 cm，左側鼻翼全層缺損，左側鼻腔外露，左側鼻側壁皮膚缺損，鼻尖、鼻小柱基本完整（圖2B）。術中設計左側鼻唇溝動脈穿支蒂皮瓣，將皮瓣翻轉作為襯里修復鼻腔黏膜外側壁缺損（圖2C1、2C2），再設計左上瞼眼輪匝肌蒂島狀皮瓣，經左內眥皮下隧道轉移修復鼻腔黏膜前側壁缺損（圖2D1、2D2、2D3），最后將左側顳淺動脈蒂額部島狀皮瓣經皮下隧道轉移至鼻部創面處，修復鼻面部皮膚軟組織缺損，左額部供瓣區予臨位“菱形瓣”關閉創面，左上瞼供瓣區采用左耳后全厚皮植皮修復，左鼻唇溝供瓣區直接對攏分層間斷縫合（圖2E1、2E2、2E3）。術后14 d皮瓣完全成活，切口Ⅰ期愈合，左上瞼植皮完全成活，供瓣區、取皮區切口Ⅰ期愈合（圖2F1、2F2、2F3）。術后病理結果：“左鼻翼”伴有鱗狀分化的基底細胞癌，切緣及基底未見癌累及。術后6個月（圖2G1、2G2）、術后3年（圖2H）隨訪，鼻外形恢復較好，皮瓣與周圍組織色澤一致、質地柔軟，無通氣障礙。左額部、左上瞼及左鼻唇溝供瓣區瘢痕不明顯，未見明顯周圍組織移位及繼發畸形。

圖2 典型病例2

4 討論

術后皮膚及軟組織缺損修復是外鼻皮膚惡性腫瘤手術的重點與難點，修復難度較大。如何降低腫瘤切除后對鼻部外觀及功能的影響，同時供瓣區的損傷最小，并滿足鼻部美觀的要求是臨床需解決的問題。鼻外形類似一個三棱錐體，鼻錐體的定位和分割是鼻整形手術設計所必需。鼻椎體可分割為鼻背、鼻側壁、鼻尖、鼻翼、軟三角、鼻小柱等美容亞單位。鼻缺損的修復主張按鼻部美容亞單位進行，以達到外觀滿意。小面積鼻亞單位缺損可采用臨位皮瓣修復，大面積鼻缺損涉及多個亞單位缺損，可采用多個皮瓣組合修復。該方法具有多方面應用優勢：①供瓣區皮瓣易于切取；②切取皮瓣后對供瓣區功能、外形影響較小；③皮瓣組織的存活率；④外鼻的美觀及功能恢復效果良好；⑤有助于恢復患者容貌及外鼻功能。應積極總結其手術方法及效果，為外鼻皮膚惡性腫瘤術后缺損修復提供一定參考資料。

頭面部常用帶蒂皮瓣有：①鼻唇溝皮瓣：鼻唇溝區由面動脈、內眥動脈、眶下動脈及面橫動脈支配，各動脈之間有豐富的吻合支，這些動脈交錯形成皮下動脈網立體結構，可以為鼻唇溝區提供充足血液供應，因此可以靈活地進行鼻唇溝皮瓣蒂部設計；②顳淺動脈蒂額部皮瓣：額部皮瓣由4支血管供應區域組成，即同側顳淺動脈額支、同側滑車上動脈、對側滑車上動脈、對側顳淺動脈額支。這些動脈通過大口徑的分支形成廣泛的吻合支血管，這些吻合支有助于將單獨的解剖區域連接起來并形成一個軸型血管區。皮瓣大小橫向可達到額部的寬度，縱向可從眉毛的水平到前額發際線處；③上瞼眼輪匝肌蒂島狀皮瓣：眼周的血供來自頸內動脈發出的眼動脈分支，這些分支包括眶上動脈、滑車上動脈和鼻背動脈，供應眼瞼區、前額中部和鼻背部皮膚。上瞼血供充足，且老年人上瞼皮膚松垂，可供寬約0.5～1.0 cm皮瓣用于修復下瞼及鼻梁部位皮膚缺損，且不影響上瞼閉合。本研究8例患者均為貴州省地州縣農業人群，以留守老年人為主，患者自身對疾病認知差，且當地就醫條件欠佳，患者外鼻生長巨大皮膚惡性腫瘤的發病時間均超過1年以上，最長患病年限高達10多年。此類患者手術之前要充分評估病情，詳細完善術前檢查，包括心電圖、胸部CT、頸部淺表淋巴結檢查、潰瘍面分泌物細菌培養+藥敏等。手術過程中應嚴格執行無瘤原則，在腫瘤切除過程中，可用碘伏敷料對瘤體進行覆蓋并固定，避免其對切口造成污染，切除腫瘤之后需及時對手術器械進行更換，防止腫瘤細胞種植性播散。對切除腫瘤標本進行標記并送術中快速冰凍病理檢查，確保切緣及創面無腫瘤細胞殘留。

本研究8例患者術后均存在大面積外鼻亞單位軟組織缺損，嚴重者伴有鼻腔外露，單一皮瓣不能很好的解決外鼻亞單位缺損創面修復問題，而且惡性腫瘤患者均需限期手術治療，無充足的時間進行擴張皮瓣、預構皮瓣準備。同時高齡老年患者若采用遠位皮瓣或游離皮瓣，手術難度較大、手術及麻醉時間較長，增加了患者術后恢復期相關并發癥的風險。此外，皮膚惡性腫瘤存在局部復發的可能，遠位皮瓣或游離皮瓣相對較厚，若腫瘤局部復發不利于早期發現并治療。故本研究在外鼻創面修復中采用兩個以上頭面部帶蒂皮瓣聯合修復創面的方式。手術操作相對簡單，手術時間較短，患者供瓣區損傷小，對功能及外觀的影響小，皮瓣血供穩定，手術成功率高，能即刻修復創面，術后患者恢復較快。本研究結果顯示，8例患者移植皮瓣均完全成活，切口均Ⅰ期愈合。隨訪3個月～3年皮瓣供區未出現明顯繼發畸形，手術瘢痕不明顯，皮瓣質地、色澤與面部皮膚組織相比無明顯差異，且無腫瘤復發；治療后鼻通氣功能優于治療前（＜0.05）；患者對修復效果均較為滿意，提示多個面部皮瓣聯合修復外鼻惡性腫瘤術后鼻缺損的皮瓣成活率較高，切口愈合效果良好，患者滿意度較高。分析認為，顳淺動脈蒂額部島狀皮瓣、鼻唇溝動脈穿支蒂島狀皮瓣、上瞼眼輪匝肌蒂島狀皮瓣聯合修復缺損及創面方案，供瓣區皮瓣易于切取，切取皮瓣后對供瓣區功能、外形影響較小，皮瓣質地、顏色與鼻部周圍皮膚相近，形態良好，皮瓣組織的存活率較高，術后外鼻的美觀及功能恢復效果較好，有助于恢復患者容貌及鼻部功能。

綜上所述，多個面部皮瓣聯合修復外鼻惡性腫瘤術后鼻缺損的皮瓣成活率較高，切口愈合效果良好，術后局部質地、顏色與歪鼻周圍皮膚相近，形態良好，有效改善鼻通氣功能，且患者滿意度較高，值得臨床應用。