腸道功能訓練聯合排便訓練在預防肺癌根治術后便秘的應用及效果*

陳靜秀 廣東省佛山市第一人民醫院 528000

便秘是肺癌根治術后常見的并發癥，與手術引起的胃腸動力障礙、肌力下降、麻醉藥物殘留引起的排便神經抑制等有關[1]。便秘可造成患者排便痛苦，引起腸源性內毒素吸收，誘發胃腸動力障礙，導致腸道菌群失衡、腸道炎癥、腸道痙攣；嚴重的便秘可引起血壓上升，導致心血管不良事件[2]。便秘預防的常規干預措施以飲食、活動指導為主，由于缺乏協調腸道功能的物理性措施及對規律性排便的指引，預防效果并不理想[3]。腸道功能訓練與模擬排便訓練均為非藥物性預防便秘的方式，前者通過協調排便相關肌群力量，并促進腸胃蠕動，實現控便與排便的目的；后者為患者建立排便的時間規律，以形成排便生理反射，促進排便進程。本研究分析了采用腸道功能訓練聯合排便訓練在肺癌根治術患者預防便秘及加速康復的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院倫理學會批準及認可，患者知情并同意。將我院2021年1—11月擇期行肺癌根治術患者96例作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組與研究組，每組48例。對照組中男31例，女17例；年齡42～74歲，平均年齡(56.60±10.64)歲；術前TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期19例，Ⅲ期7例。研究組中男34例，女14例；年齡37～76歲，平均年齡(56.89±10.85)歲；術前TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期17例，Ⅲ期10例。兩組患者的基線資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)均經病理檢查為肺癌；(2)均為擇期手術患者；(3)年齡≥18周歲；(4)術后住院時間≥7d。排除標準：(1)伴嚴重心、肝、腎臟器官病變；(2)伴遠端轉移的肺癌；(3)伴與消化代謝有關的胃腸道病變者；(4)伴聽力、理解、語言障礙者；(5)伴重度抑郁、雙相心理障礙、精神分裂、人格障礙、癲癇等精神疾病者；(6)術前已被診斷為便秘；(7)拒絕研究內容。

1.3 方法 對照組實施常規護理，包含輔助完成相關影像學、肝腎功能、凝血功能檢查；術前告知便秘是肺癌根治術的常見并發癥，講解便秘的相關危害，并指導患者常見的預防術后便秘相關方式：(1)圍手術期飲食。以粗纖維食物為主，多進食新鮮蔬菜水果，減少攝入豆類及牛奶等易產氣食物；加強溫水飲用，飲水量每日>2 000ml；圍手術期忌辛辣、刺激、油膩、冷硬等刺激性食物。(2)活動指導。指導患者圍手術期適當加強基礎活動，加強血液循環與新陳代謝，維持良好的胃腸功能代謝。研究組在對照組基礎上開展腸道功能模擬訓練聯合排便訓練，患者入院后開展，直至出院。

1.3.1 腸道功能訓練。(1)腹部按摩：指導患者沿升結腸→橫結腸→降結腸→乙狀結腸行順時針腹部環形按摩，按摩時以手掌掌心用力，力度輕柔適中，腹部按摩中可配合深呼吸或腹式呼吸或進行收肛提肌運動，以增強腸道蠕動。5min/次，每日三餐前訓練。(2)腹肌訓練：取仰臥位，深呼吸，全身肌肉放松，后腹肌繃緊5s，放松10s為1組訓練，10組/次，3次/d。(3)盆底肌訓練：囑咐患者排空膀胱，取平臥位或坐位，先行深呼吸，全身肌肉放松后，在深呼吸的同時盆腔肌協同收縮會陰至最大程度，維持5s，反復訓練。10組/次，3次/d。(4)肛提肌訓練：仰臥位，雙膝屈曲，腳掌與床面接觸，后臀部及盆底用力抬高臀部，抬至最高位后，囑患者用力收縮肛門，維持5s，放松5s為1組訓練，10組/次，3次/d。

1.3.2 排便訓練。訓練前告知患者模擬排便訓練對于預防術后便秘，促進排便的積極作用，以取得其支持與配合。術前指導患者建立良好的排便習慣，每日在早餐后約0.5h開展排便訓練，每次排便時間5～10min，無論是否有便意，均進行排便訓練，排便訓練指導患者采用呼吸排便法，吸氣深而均勻，腹肌、盆底肌與肛提肌協同用力收縮肛門，產生肛門上提感覺，吸氣持續6s；呼氣時肛門放松，呼氣持續3s；反復循環。術后早期排便使用床上坐便器排便，排便時窗簾隔擋，維持私密的排便環境，指導患者在坐便器上采用術前掌握的模擬排便方式排便，待患者適應下床活動，且經評估無跌倒(Morse跌倒評分<45分)，由患者在病房內的獨立衛生間排便，排便時指導其延續術前掌握的呼吸排便法。

1.4 評價指標 (1)便秘。在術后1周內記錄患者每次排便費力程度、大便性狀、排便不盡感、肛門阻塞感、是否需人工輔助等。并參考羅馬Ⅳ[4]關于排便的判斷標準：①≥1/4次數排便感到費力；②≥1/4次數糞便性狀為Bristol糞便性狀量表分類Ⅰ型(顆粒或塊狀)或Ⅱ型(硬結狀)；③≥1/4次數有排便不盡感；④≥1/4次數排便有直腸阻塞感；⑤≥1/4次數排便需人工輔助。(2)便秘嚴重程度。采用便秘嚴重程度評分(CSS)[5]評價兩組患者術后便秘嚴重程度，該量表包含排便費力、排便頻率、排便不盡感、腹痛、每次排便時間、去排便但未排出次數等8個條目，采用Likert 4級評分法，每個條目得分范圍1～4分，總分8～32分，得分越高代表便秘癥狀越嚴重。評價時間為術前及術后7d。(3)腸功能評分。參考Zinicola 等[6]關于腸功能的評價標準，0分：腸鳴音4～5次/min，可正常排便；1分：腸鳴音減弱(1～3次/min)，但可自主排便；2分：腸鳴音減弱(<1次/min，但5min內可聞及至少1次腸鳴音)，無自主排便；3分：腸鳴音消失(5min未聞及腸鳴音)，無自主排便。評價時間為術前及術后7d。(4)恢復情況。記錄兩組患者術后首次肛門排氣時間、首次排便時間及普通飲食恢復時間。

2 結果

2.1 兩組便秘發生率比較 對照組術后便秘13例，發生率為27.08%；研究組術后便秘4例，發生率為8.33%；研究組術后便秘發生率顯著低于對照組(χ2=5.790，P=0.016)。

2.2 CSS評分及腸功能評分 術后7d研究組CSS評分及腸功能評分均顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術前及術后7d的 CSS評分及腸功能評分

2.3 兩組術后胃腸功能恢復指標比較 研究組術后首次肛門排氣時間、首次排便時間、普通飲食恢復時間均顯著短于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術后胃腸功能恢復指標比較

3 討論

肺癌是全球發病率與死亡率最高的惡性腫瘤之一，WHO預測，中國到2025年將有100萬人口死于肺癌[7]。肺癌根治術是治療肺癌的有效方式，可將原發性腫瘤與轉移淋巴結、臨近受侵犯組織完全切除，以提升肺癌的生存率及生存質量。便秘是肺癌根治術后常見的胃腸道并發癥，發生率為20.0%～30.0%[8],便秘的原因可能與手術誘發的腦—腸軸異常、胃腸動力障礙、Cajal間質細胞異常、激素異常、神經遞質異常、排便動力學異常等因素有關。便秘可引起肛門直腸疾病，如直腸炎、肛裂、痔瘡等；還可誘發胃腸道神經功能紊亂，導致食欲下降、腹痛、腹脹、口苦，不利于術后恢復。

正常排便是由大腸、直腸、大腦神經中樞及肛門括約肌協同控制的生理進程，隨糞便的堆積與腸道蠕動，糞便進入直腸，直腸壓力增加，經壓力傳感器傳導致大腦皮層，大腦中樞形成便意沖動，并通過控制結直腸收縮力度與頻率，促使肛門內外括約肌舒張，腹肌和膈肌收縮，推動糞便持續下沉至肛門，后經腹肌、肛提肌與盆底肌的協同用力完成排便。腸道功能訓練是以提升腸道功能，促使腸道蠕動，增強排便反射及促進糞便下沉為目的的預防便秘訓練方式。腹部按摩可促進腸蠕動，協助糞便向直腸方向運動。腹肌訓練可增強排便時用力的協調性，肛門排便時腹肌收縮，可增強腹腔壓力，以持續性地促進糞便排出。盆底肌訓練是增強盆底肌肉力量，促進糞便通過直腸；盆底肌的提升有助于承托臟器官對抗腹壓，以緩解少量腸內容物引起的假性便意，減少排便次數。肛提肌主要由肌纖維構成，包含慢纖維與快纖維，排便中腹肌收縮，腹內壓力升高，肛提肌快纖維被激活并收縮，在維持盆底穩定的同時促進糞便排出。

排便反射是由低級與高級反射中樞活動構成，當糞便充盈至直腸刺激腸壁感受器后，排便反射經腰骶部髓內低級排便中樞傳導到大腦皮層；在主觀認為排便環境許可后，大腦皮層將發出神經沖動激活排便中樞，開啟排便過程。排便訓練是為患者提供良好排便環境的基礎上，讓患者從術前開始建立的排便反射過程，通過多次的定時排便訓練，可讓患者術后在該時間段形成條件性的排便反射沖動，喚醒排便功能，刺激大腦提醒排便，因而排便訓練對于預防術后便秘有一定的幫助。

本研究結果顯示，研究組術后便秘發生率以及術后7d的CSS評分、腸功能評分均顯著低于對照組，說明腸道功能訓練聯合排便訓練可有效降低肺癌根治術后便秘發生率，減輕便秘嚴重程度，提升腸道功能。原因與腸道功能訓練有助于提升腹肌、盆底肌及肛提肌的肌力及協調性，加強胃腸道蠕動，促進糞便排出，并改善腸道功能狀況；排便訓練讓患者建立良好的排便生理反射，有助于促進術后規律排便。在術后恢復指標方面，研究組首次肛門排氣時間、首次肛門排便時間及普通飲食恢復時間均顯著短于對照組，提示腸道功能訓練聯合排便訓練加速了肺癌根治術患者術后恢復進程，原因主要與研究組便秘發生率更低，便秘程度更輕，術后胃腸功能恢復更好有關。

綜上所述，腸道功能訓練聯合排便訓練在擇期肺癌根治術患者應用，可降低術后便秘發生率，減輕便秘嚴重程度，促進腸功能恢復，加速術后康復進程。鑒于腸道功能訓練與排便訓練所需的條件及技術難度低、實用性較好，有良好的推廣應用價值。