健瘺操結合心理彈性護理在糖尿病腎病動靜脈內瘺成形術患者中的應用

劉慧敏

河南省鄭州市第七人民醫院門診手術室 450017

血液透析是治療糖尿病腎病患者的重要方法之一，但在長期透析過程中需建立血管通路，而血管通路能否保證足夠的血流量是影響透析效果的重要因素[1]。動靜脈內瘺是血液透析患者的生命線，也是目前最理想的永久性血管通路，其具有血流量穩定、可反復穿刺、并發癥發生率低、使用壽命較長等特點[2]。但由于各種因素的影響，特別是老年透析患者越來越多，動靜脈內瘺的建立也逐漸變得困難；特別是長期透析可使血液在體外循環，血管局部損傷、炎癥和反復接觸肝素，可誘發血小板活化，增加了血栓發生的風險[3]。動靜脈內瘺成形術為臨床治療動靜脈內瘺急性血栓的主要方法，可促進內瘺的成熟，改善患者預后[4-5]。心理彈性代表個體面對應激和壓力時做出合理的應對，積極的心理彈性能緩解患者的負面情緒，幫助其更好地應對不良刺激，加快瘺體血液流速，縮短內瘺成熟時間，在短時間內達到瘺體最大血流量，對減少血管繼發性損傷也有一定的預防效果[6-7]。本文探討了健瘺操結合心理彈性護理在糖尿病腎病動靜脈內瘺成形術患者中的應用價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月—2021年5月在本院進行診治的糖尿病腎病動靜脈內瘺成形術患者92例作為觀察對象。納入標準：處于動靜脈內瘺成形術期，透析時間≥6個月；符合糖尿病腎病的診斷標準；符合動靜脈內瘺急性血栓的診斷標準(內瘺急性血栓診斷標準[8]：超聲提示內瘺吻合口或附近血栓形成，內瘺靜脈側搏動、震顫和血管雜音減弱或消失，最大穩定透析血流量<150ml/min)；預計生存期≥3個月；年齡20～70歲；每周透析2～3次，4～6h/次，透析時血流量200～300ml/min；患者或者家屬簽署知情同意書；本院倫理委員會批準了此次研究。排除標準：妊娠與哺乳期婦女；患者存在嚴重心、腦、肝合并癥；合并惡性腫瘤患者；患者有出血性疾病史。根據隨機信封1∶1抽簽原則把患者分為聯合組與對照組，各46例，兩組患者一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 護理方法 所有患者給予尿激酶溶栓治療，穿刺點選擇在血管內瘺的動脈一側，針尖方向朝向吻合口。穿刺成功后將尿激酶(國藥準字H10920040，南京南大藥業有限責任公司)25萬U+生理鹽水40ml用微泵注射，注射速率為10ml/h。對照組：給予傳統護理，以傳統口頭宣教的形式進行健康教育，同時給予握拳訓練。聯合組：給予健瘺操結合心理彈性護理，具體措施如下：(1)健瘺操鍛煉方法：①鋼琴運動：將術側上肢伸展出來，用健側手指沿著內瘺口上方進行血管按壓。②手指抓握運動：將上肢伸展出來，抓握手指。③腕部運動：包括外擺拳運動、上勾拳運動、下勾拳運動、內擺拳運動。④加壓握拳運動，上肢伸直抬高，用健側手在加壓上臂，上肢掌心向上，外展時松拳，屈曲時握拳。上述鍛煉方法每次循環做10～15min，3次/d，即早、中、晚各1次。(2)心理彈性護理：將宣教內容以思維導圖的形式展示并進行重點講解與詳細講解，對患者護理期間出現的常見問題和困惑進行及時處理與解答。加強與患者溝通，分析評估患者的彈性心理狀態，改善不良情緒，做好心理疏導。兩組護理觀察時間為1個月。

1.3 觀察指標 (1)評價兩組療效，顯效：可觸及內瘺震顫，聽診雜音響亮，聞及血管雜音，血液透析血流量>200ml/min；有效：內瘺觸診震顫恢復，聞及血管雜音，血液透析血流量180～200ml/min；無效：未達到上述標準甚或惡化。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。(2)記錄兩組在治療過程中出現的不良反應情況，包括肺栓塞、肢體活動障礙、腫脹手綜合征、假性動脈瘤。(3)記錄兩組的尿激酶應用總量與內瘺開通時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.00統計軟件處理所得數據，計量資料以均數±標準差表示，行t檢驗，計數資料用率(%)表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效 護理后聯合組的總有效率高于對照組(χ2=4.929，P=0.026<0.05)。見表2。

表2 兩組總有效率對比

2.2 并發癥情況 聯合組護理期間并發癥總發生率為10.9%，低于對照組的28.3%(χ2=4.420，P=0.036<0.05)。見表3。

表3 兩組護理期間并發癥情況對比

2.3 尿激酶應用總量、內瘺開通時間 聯合組的尿激酶應用總量少于對照組，內瘺開通時間短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組尿激酶應用總量、內瘺開通時間對比

3 討論

動靜脈內瘺是指身體鄰近的淺表動靜脈血管通過手術吻合起來建立的血流通道，絕大多數血液透析患者使用動靜脈內瘺，其在臨床上的應用具有壽命長、手術操作方便、通暢率高、并發癥少、醫療費用低等優勢[2]。但由于各種因素的影響，部分患者可出現動靜脈內瘺急性血栓，從而造成動靜脈內瘺功能喪失。溶栓為血栓的主要治療方法，可使多數繼發性血栓明顯或完全溶解，也能最大限度地維護瓣膜的正常功能[9]。在溶栓治療藥物中，尿激酶的特點是無抗原性，可通過激活纖溶酶原變成纖溶酶而溶解血栓。但尿激酶的應用具有一定的局限性，其在抗炎止痛、減輕水腫方面有一定效果，但在防止血管狹窄方面的效果還不確定。本文結果顯示，聯合組的尿激酶應用總量少于對照組，內瘺開通時間短于對照組，表明健瘺操結合心理彈性護理在糖尿病腎病動靜脈內瘺成形術患者中應用能減少尿激酶應用總量，縮短內瘺開通時間。從機制上分析，傳統護理方法主要為口頭握拳訓練和書面宣教，護理過程單調、枯燥、缺乏規范性，導致護理效果并不理想[10]。健瘺操有利于改善機體的血液循環，可增加血管內皮修復、再生的能力，消除微循環的障礙及促進新陳代謝。心理彈性護理能調動患者自我管理的積極性及主動性，也為患者營造一個良好積極的鍛煉環境，使患者自覺性得到重視，也保障了健瘺操的延續性，從而可消除靜脈回流障礙所致的血栓，達到相應的治療效果[11]。

動靜脈內瘺急性血栓的形成機制比較復雜，涉及的病因包括患者一般情況、炎癥、內瘺位置選擇、內瘺、透析、凝血纖溶、高甲狀旁腺激素血癥、脂代謝、礦物代謝等。常規采用尿激酶治療能緩解血管內壁血栓形成，但無法促進動靜脈內瘺成熟，并不能杜絕內瘺的形成。本文結果顯示，護理后聯合組的總有效率高于對照組。從機制上分析，健瘺操可縮短內瘺成熟時間，促進內瘺血管充分擴張與靜脈動脈化，增強血管彈性，從而促進改善患者的預后。心理彈性護理可緩解患者消極情緒，提高患者抗應激能力和心理健康水平，可通過改變患者原有不正確的認知達到改善預后的作用[12]。

動靜脈內瘺是透析患者賴以生存的“生命線”，其能提供足夠的血流量進行血液透析治療，延長患者的生存時間。動靜脈內瘺術后有效的功能鍛煉可以促進內瘺的成熟，減少患者的痛苦。尿激酶是一種絲氨酸蛋白酶，可激活纖溶酶原，但是在治療過程中也伴隨有一定的并發癥，特別是容易導致出血危險[13]。本文結果顯示，聯合組護理期間并發癥總發生率低于對照組。表明健瘺操結合心理彈性護理在糖尿病腎病動靜脈內瘺成形術后應用能有效降低不良反應情況的發生。從機制上分析，心理彈性護理告知患者行動靜脈內瘺成形術可能會出現的并發癥及預防應對方法，也可教患者如何通過觸診評判其血管是否通暢的方法，提升患者自護能力，結合健瘺操進一步減輕肢體腫脹組織對靜脈和淋巴管的壓迫，可增強溶栓藥物作用，減少回流阻力，并且有利于側支循環建立，從而減少患者并發癥的發生[1]。同時健瘺操結合心理彈性護理能提高患者鍛煉的興趣及自覺性，可降低血液黏稠度，對減少血管繼發性損傷也有一定的治療效果[14]。但本研究未進行長時間的隨訪分析，納入病例數量較少，后續研究中將進行深入探討。

總之，健瘺操結合心理彈性護理在糖尿病腎病動靜脈內瘺成形術患者中的應用能減少尿激酶應用總量，縮短內瘺開通時間，提高治療效果，減少并發癥。