營養狀況與肝衰竭患者預后的相關性及個體化營養護理效果分析

陳 艷 顏小玲

1 福建醫科大學附屬第一醫院53區肝內科，福建省福州市 350005；2 廈門大學附屬第一醫院重癥醫學科

肝功能衰竭可簡稱為肝衰竭，是指由病毒、酒精或藥物等毒性物質引起肝臟損傷，致使肝臟功能出現障礙或失代償的一種現象[1]。肝衰竭患者早期癥狀并不明顯，僅表現為惡心、食欲不振等消化道癥狀，隨著病情進展出現皮膚、眼球泛黃、瘀斑、肝腎綜合征、腹脹、腹部膨起等典型癥狀[2-3]。臨床治療肝衰竭多以病因為核心進行對癥治療，如因肝炎病毒導致的肝衰竭應立即接受抗毒治療等。營養支持是近年來提出的新型治療方向，因營養不良不但會加重患者免疫功能紊亂，降低機體能量儲備，抑制肝功能恢復，還會導致一系列嚴重并發癥如肝性腦病、腹水等[4-5]。因此，在肝衰竭患者中，營養支持同樣需要放到重要位置。個體化營養護理多用于病程較長的慢性疾病如慢性腎炎等，目前尚未有研究詳細闡述如何將個體化營養護理應用至肝衰竭患者，基于此，筆者結合自身經驗，將102例肝衰竭患者納入研究，分析營養狀況與肝衰竭患者預后的相關性以及個體化營養護理的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方式，抽樣法選取我院2018年1月—2021年1月收治的肝功能衰竭患者102例為觀察對象，隨機將其分為觀察組與對照組，每組51例。其中觀察組男30例，女21例；年齡28～63歲，平均年齡(45.65±10.12)歲；體質指數(BMI)15.09～26.73，平均BMI 19.45±2.85。對照組男32例，女19例；年齡28～63歲，平均年齡(45.08±10.59)歲；BMI 15.52～26.30，平均BMI 19.57±3.06。兩組一般資料比較無統計學意義(P>0.05)，可對比。所有患者均進行院后1年門診或電話隨訪，以院后1年內死亡、存活狀況評估預后，將死亡患者納入預后不良組(27例)，存活患者納入預后良好組(75例)。本研究符合《赫爾辛基宣言》內容。

1.2 診斷標準 以《肝衰竭診治指南(2018年版)》為導向擬定診斷標準：(1)存在極度乏力，伴隨明顯厭食，有嘔吐或腹脹等嚴重消化道癥狀；(2)組織病理學檢查時可觀察到一次性或多次性新舊不一干細胞壞死、病變；(3)于肝硬化基礎上表現出肝功能進行性減退、失代償；(4)血清總膽紅素(Tbil)升高，通常超過171μmol/L；(5)白蛋白(ALB)顯著降低，血小板顯著下降，凝血酶原活動度(PTA)<40%或國際標準化比值(INR)≥1.5；(6)存在頑固性腹水或上消化道出血。

1.3 選擇標準 納入標準：符合上述標準，臨床診斷為肝衰竭；屬慢性肝衰竭患者；入院時主觀全面評價法(SGA)評分≥2分；年齡25～70歲；住院時間超過12d；了解研究內容，知曉利、弊，已簽署知情同意書。排除標準：合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、預計生存率<3個月；檢查結果不清晰，臨床資料有缺失；溝通能力差，無法配合研究；中途退出研究或轉院治療；不同意院后1年隨訪觀察。

1.4 方法 對照組行常規保肝護理，包括進行飲食指導，規劃合理用藥方案，監測患者生命體征，講解疾病基礎知識與治療流程，并發癥護理及出院指導。觀察組在對照組基礎上提供個體化營養護理，具體包括：(1)成立專業營養護理小組，任命科室護士長為護理小組組長，選擇4位具有3年以上工作經驗且具備專業護理與營養學知識的護理人員為小組成員，另邀請主任醫師、主治醫師、主管醫師與營養師為指導員。收集文獻與相關營養學資料，與小組成員和指導員舉行會議進行初步溝通，制定個體化營養護理方案框架，營養方案應根據患者個體情況，保證其每日能量、糖類、蛋白質、脂肪、維生素物質供給。(2)提高疾病與營養學認知，開展知識講堂，4次/月，30min/次，講明個體化營養定義，告知患者個體化營養護理重要性。收集患者意見，及時反饋給醫師或指導員，調整營養干預方案，使患者更易接受。發放健康宣傳手冊，手冊內容包括肝衰竭疾病定義，營養不規范可導致的后果，提高患者對疾病與營養學的認知，加強護患配合程度。(3)評估營養狀態，記錄患者病情，計算其體質量等，根據不同患者情況針對性編寫飲食指導方案，編寫核心應以控制總能量以及蛋白質攝入量為主，有效減少體內代謝產氨。如患者有肝性腦病傾向時，應保持低蛋白飲食，蛋白質日攝入量在30g以內，以豆漿等植物蛋白為主要蛋白質攝入源。當患者有昏迷傾向時，應禁止蛋白質攝入，食用高糖食物作為熱能來源，保證維生素補給充足，根據患者精神狀態逐漸增加蛋白質供給，注意觀察患者大、小便通暢程度。當患者有肝腎綜合征時，應調整蛋白質日攝入量為30～40g，可適當食用脂肪乳化劑確保熱能充足。針對上消化道出血患者應立即進行止血操作，補充新鮮血液。(4)指標監測，時刻關注患者精神狀態，每日進行病情評估，填寫生命體征報告單，每3d總結患者體征變化情況，著重觀察患者電解質、酸堿平衡指標，重新對營養干預方案進行適當調整。

1.5 觀察指標 (1)實驗室指標，包括前白蛋白(PA)、ALB、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)水平。于干預前、出院前1d清晨空腹狀態下取靜脈血2ml置于促凝管，采用全自動生化分析儀(日立中國有限公司，型號7180)測PA、ALB、TG、TC水平。(2)測量指標，含三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(MAC)。由護理人員在干預前、出院前1d取患者臥位，使手臂自然放松于身側，于肱三頭肌肌腹位置，用左手拇指、食指提起皮膚，用皮脂厚度測量。連續測量2次，取平均值。(3)預后相關因素分析，根據院后1年內死亡、存活與并發癥發生情況評估預后，設定死亡或出現并發癥為預后不良組，存活且恢復良好為預后良好組。

2 結果

2.1 兩組實驗室指標比較 干預前，兩組PA、ALB、TG、TC水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組各指標較干預前上升，且明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組實驗室指標比較

2.2 兩組測量指標比較 干預前，兩組MAC、TSF指標比較無統計學差異(P>0.05)；干預后，觀察組MAC較干預前上升，且明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，TSF與干預前、對照組相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組測量指標比較

2.3 兩組預后相關因素分析 102例患者共計27例在院后1年表現為預后不良，其中，觀察組6例，對照組21例。單因素結果顯示年齡、BMI和干預后PA、ALB、TG、TC、MAC水平有統計學差異(P<0.05)。以上述7項指標為自變量，院后1年內出現預后不良為因變量，Logistic回歸分析顯示年齡、BMI和干預后PA、ALB、TG、TC、MAC是影響預后不良的危險因素(P<0.05)。見表3、4。

表3 影響預后不良的單因素分析

表4 影響預后不良的Logistic回歸分析

3 討論

據流行病學調查結果顯示，我國肝衰竭多以慢加急性與慢性為主，肝衰竭多發于青壯年男性群體，大部分肝衰竭患者由乙肝病毒引起[6-7]。發病快、起病兇險、治療難度大、預后差是肝衰竭的主要特點。對慢性肝病患者而言，營養不良是導致其出現后續并發癥的原因之一，這一情況在肝衰竭患者身上更為明顯[8-9]。肝衰竭的實質是在慢性肝病基礎上進一步出現不同大小的肝實質壞死。當機體處于營養不良狀態時，免疫功能處于較低水平，在能量儲備持續消耗情況下，肝功能恢復受到抑制[10]。本文用實驗室指標PA、ALB、TG、TC以及測量指標TSF、MAC評估機體營養狀態，以此為切入點探討了肝衰竭患者營養狀況與預后的聯系，突出了個體化營養護理的獨特優勢。

肝臟屬消化系統重要成員，與營養物質代謝有緊密聯系，當肝功能出現損害時，營養狀況會受到嚴重影響[11]。而當機體營養不良時，肝細胞恢復與再生能力大幅下降，進一步抑制肝臟組織功能恢復。肝衰竭患者容易有腹水、肝性腦病等并發癥狀，由此導致的胃擴張能力不足、腸道吸收功能減弱、蛋白丟失量增加與長期低蛋白飲食是引起肝衰竭患者營養不良的主要因素。又因為肝衰竭患者較常人能量代謝更快，在未能及時補充時更易出現營養不良。由此來看，營養不良雖不是造成肝衰竭的原因，但卻可以進一步加重肝衰竭[12]。郭會敏等[13]在關于營養風險對慢加急性肝衰竭患者預后的影響研究中發現，及時對肝衰竭患者進行營養干預可改善其預后。本文結果顯示，肝衰竭患者營養狀況是導致其出現院后預后不良的危險因素。這提示醫務人員在院內需針對性調整患者營養狀況。

美國營養協會在2019年明確定義了個體化營養這一概念，個體化營養本質是指通過對患者實施個性化的營養支持來預防、管理、優化機體健康狀態。個體化營養護理模式以此為核心，通過對肝衰竭患者進行個性化調查，得出可靠結論，進行個體化營養指導[14]。個體化營養護理可以有效緩解醫療資源的浪費，且其針對性強，患者適合程度高。在個體化營養護理中，護理人員根據患者病情發展趨勢以及個人生活習慣制定針對性營養方案，通過監控患者生理指標，及時調整飲食方案。張雪雪等[15]對個體化營養護理在肝性腦病患者中應用效果進行研究時發現，個體化營養護理可改善患者肝功能指標，提高臨床治療效果。在本文中，觀察組患者在實施干預后營養狀況明顯好轉，且預后不良發生率較對照組更低。這說明個體化營養護理對改善肝衰竭患者營養狀態及預后有重要價值。

綜上所述，對肝衰竭患者實施個體化營養護理不僅能改善患者營養狀況，還能降低其院后預后不良發生概率。但本文樣本量少，且缺乏長時間隨訪觀察，故結論有待大樣本長時間段研究證實。