我院心內科住院患者醫囑點評結果分析

穆 杰

天津市薊州區人民醫院 301900

醫囑點評是臨床藥師的工作職責之一，也是發現臨床用藥問題的重要手段。心內科住院患者往往年齡較大、基礎疾病較多、用藥種類多且復雜。現對我院心內科2021年1—12月住院醫囑點評中發現的問題做一匯總分析，以促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全有效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從本院 HIS 抽取2021年1—12月心內科出院病歷醫囑進行點評，2021年共點評出院病歷醫囑360例。

1.2 方法 點評依據《醫院處方點評管理規范(試行)》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《馬丁代爾用藥大典》、各類疾病及藥物應用指南和專家共識、藥品說明書及相關點評規范要求等。對篩選出的每一份病例分別從適應證、用法用量、相互作用、藥物禁忌等方面進行點評分析，用Excel軟件程序進行統計匯總。

2 結果

2021年共點評心內科出院病歷醫囑360份，不合理醫囑37份，其中聯合用藥不合理占比最高(18.92%)，其次是用法用量不合理(16.22%)、未使用沖管液(16.22%)。見表1。

表1 2021年心內科不合理醫囑類型匯總

3 不合理醫囑典型案例分析

3.1 聯合用藥不合理 (1)如診斷：不穩定型心絞痛、糖尿病。醫囑：硫酸氫氯吡格雷片75mg，qd，po，聯合瑞格列奈片1.5mg，tid，po。建議：氯吡格雷的酰基β-葡萄糖醛酸代謝物為CYP2C8強效抑制劑，而瑞格列奈經過CYP2C8代謝，兩者合用，會顯著增加瑞格列奈暴露量。有文獻報道氯吡格雷提高或延長瑞格列奈的降血糖作用，尤其是瑞格列奈日劑量>4mg時，低血糖風險顯著增加[1]。所以如必須合用時，瑞格列奈日劑量不超過4mg。(2)如診斷：不穩定型心絞痛、冠脈支架術后、胃炎。醫囑：硫酸氫氯吡格雷片75mg，qd，po，聯合注射用奧美拉唑鈉10mg，q12h，ivgtt。分析：氯吡格雷是一種前體藥物，需要通過CYP2C19在體內轉化為活性產物，而奧美拉唑的代謝主要依賴CYP2C19，當氯吡格雷和奧美拉唑聯用時，奧美拉唑會抑制CYP2C19活性，使氯吡格雷不能轉化為活性產物，從而影響抗血小板作用，增加血栓發生的風險。我國國家食品藥品監督管理總局在2013年發布的《藥品不良反應信息通報》中也提到了應警惕PPI與氯吡格雷的相互作用。查閱相關文獻后發現，奧美拉唑降低氯吡格雷的抗血小板作用明顯，如果兩藥必須聯合應用時，可以選擇對CYP2C19抑制作用輕的泮托拉唑[2]。(3)如診斷：冠心病、不穩定型心絞痛、心功能NYHA3級、高血壓。醫囑：地高辛片0.125mg，qd，po；鹽酸胺碘酮片0.2g，tid，po；酒石酸美托洛爾片25mg，bid，po。分析：地高辛與胺碘酮合用，可降低腎及全身對地高辛的清除而引起地高辛濃度增加，導致嚴重心動過緩，建議嚴密監測。胺碘酮可以抑制倍他樂克在肝臟的代謝，提高倍他樂克血藥濃度，增加其負性變時和負性變力作用，降低心肌收縮力，減慢心室率，甚至可能誘發尖端扭轉性室速，倍他樂克也可以增加胺碘酮的負性變傳導作用[3]。目前已有文獻報道聯用這三種藥物后致冠狀動脈旁路移植術后竇性心動過緩的案例[4]。故三藥聯用時，應綜合考慮藥物療效及毒副作用，若必須聯用，需進行密切監測。(4)如診斷：急性冠脈綜合征、房顫、糖尿病。醫囑：地高辛片0.125g，qd，po，聯合阿卡波糖片100mg，tid，po。分析：兩藥存在相互作用的機制，阿卡波糖可引起腸道菌群對多糖發酵，產生氣體或引起腹瀉等，影響地高辛的胃腸道吸收；阿卡波糖可黏附地高辛分子，抑制結合分子的吸收；地高辛在腸道細菌作用下減少內酯雙鍵代謝成雙氫地高辛，阿卡波糖改變地高辛代謝細菌。阿卡波糖說明書也明確提示：阿卡波糖可降低地高辛生物利用度，聯用時需要調整地高辛劑量。(5)如診斷：冠心病、糖尿病。醫囑：利格列汀5mg，qd，po，聯合利拉魯肽注射液1.2mg，qd，ih。分析：利格列汀是二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑，DPP-4能夠降解腸促胰島素激素樣多肽-1(GLP1)以及葡萄糖依賴性促胰島素多肽(GIP)，可以升高活性腸促胰島素激素的濃度。利拉魯肽是一種酰化人胰高糖素樣肽-1(GLP1)受體激動劑，主要調控胰島β細胞，促進胰島β細胞增殖[5]。兩者作用機制相似，都以葡萄糖濃度依賴性方式促進胰島素釋放，抑制胰高血糖素的分泌。目前關于兩者聯合治療2型糖尿病的報道極少，雖然有個別文獻報道利拉魯肽注射液聯合沙格列汀治療2型糖尿病肥胖患者的效果較單用沙格列汀好，但主要表現在降糖及降低體重方面，但在胰島改善方面無明顯差異[6]。因此，不建議這兩類藥物聯合使用。(6)如診斷：冠心病、高血壓、高脂血癥。醫囑：馬來酸左旋氨氯地平分散片5mg，qd，po，聯合辛伐他汀片40mg，qd，po。分析：雖然已有文獻報道辛伐他汀與氨氯地平合用，在降壓、降低膽固醇和低密度脂蛋白方面有協同作用[7]，但辛伐他汀在體內依賴細胞色素P450酶中的CYP3A4酶代謝，而氨氯地平為CYP3A4抑制劑，兩藥合用會導致辛伐他汀血藥濃度升高而增加不良反應發生風險，如果必須合用，建議兩藥服用時間間隔>2h，且辛伐他汀的日劑量應<20mg[8]。(7)如診斷：冠心病、CAP。醫囑：舒血寧注射液20ml+5%GS 250ml，qd，ivgtt，聯合注射用頭孢他啶2g+NS 100ml，q8h，ivgtt。分析：舒血寧注射液中含有乙醇，與頭孢類聯用有發生雙硫侖反應的危險。

3.2 用法用量不合理 (1)如診斷：慢性心衰急發、冠心病、房顫、糖尿病。醫囑：利伐沙班片10mg，qd，po。建議：利伐沙班說明書中提到，用于非瓣膜性房顫成年患者，降低卒中和全身性栓塞的風險，推薦劑量是20mg，qd，po。文獻中也提到對于CHADS2≥1(具有以下任意一項：糖尿病、年齡≥75歲、充血性心力衰竭、一過性腦缺血發作病史、卒中)且無抗凝禁忌證的非瓣膜病心房顫動患者，建議利伐沙班20mg，qd[9]。此患者為72歲老年男性，糖尿病史9年，肝腎功能無異常，建議利伐沙班20mg，qd，po。(2)如診斷：不穩定型心絞痛、2型糖尿病。醫囑：鹽酸二甲雙胍片0.5g，tid，餐前口服。分析：為減少胃腸道刺激，二甲雙胍普通片、緩釋片建議餐時或餐后服用，二甲雙胍腸溶片建議餐前半小時服用。(3)如診斷：不穩定型心絞痛、冠心病、糖尿病。醫囑：鹽酸二甲雙胍片1 000mg，tid，po。分析：此患者為76歲老年男性，鹽酸二甲雙胍片日劑量達3g，超過推薦日劑量，指南中也明確提到對于老年患者最大劑量不應超過2 550mg/d[10]。(4)如診斷：2型糖尿病、腎性貧血、高血壓。醫囑：硝苯地平控釋片30mg，bid，po。分析：硝苯地平控釋片是長效降壓藥，每日服藥1次，可有效覆蓋24h血壓，建議每日清晨服藥1次，起始劑量30mg，qd，如果效果不佳，可增至60mg，qd，po。(5)如診斷：冠心病、腎功能不全、CAP。醫囑：注射哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g+0.9%氯化鈉注射液100ml，q6h，ivgtt。分析：患者腎功能不全，估算Ccr 19ml/min，哌拉西林鈉他唑巴坦經腎排泄，根據注射哌拉西林鈉他唑巴坦鈉說明書，建議調整哌拉西林鈉他唑巴坦鈉劑量為4.5g，q12h，ivgtt。

3.3 溶媒選用不合理 (1)如診斷：肺炎、原發性高血壓3級。醫囑：鹽酸溴己新注射液4mg+0.9%氯化鈉注射液100ml，q12h，ivgtt。分析：鹽酸溴己新注射液顯酸性，避免與堿性藥物配伍，靜滴時宜選用葡萄糖注射液稀釋后使用。亦有文獻報道鹽酸溴己新與0.9%氯化鈉注射液存在配伍禁忌[11]。(2)如診斷：心絞痛、肝衰竭。醫囑：促肝細胞生長素注射液120μg+0.9%氯化鈉注射液200ml，qd，靜脈點滴。分析：促肝細胞生長素注射液說明書提示應選用10%GS作為溶媒。且有文獻報道，注射用促肝細胞生長素與NS配伍后6h時含量降至75.92%，而與10%GS配伍后6h藥物含量與圖譜無明顯變化[12]。因此建議遵循說明書使用10%GS作為溶媒。

3.4 遴選藥品不適宜 (1)如診斷：冠心病、泌尿系感染。醫囑：恩格列凈片10mg，qd，po。分析：恩格列凈屬于SGLT2抑制劑，此類降糖藥已被證實具有心血管獲益，但其降糖機制是通過減少腎臟對葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，促進葡萄糖從尿液排出，因此可致泌尿生殖道局部葡萄糖濃度增加而發生泌尿生殖系統感染[13]。患者此次住院患有泌尿系感染，且病程記錄提到反復泌尿系感染病史，故不建議選用此類降糖藥。(2)如診斷：冠心病伴心律失常、AECOPD。醫囑：乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.4g，qd，ivgtt。分析：左氧氟沙星有致QT間期延長的風險。目前已有多篇文獻報道左氧氟沙星致心律失常的案例，此患者本身患有心律失常，故不建議選用此藥。(3)如診斷：冠心病、糖尿病、腎功能不全。醫囑：瑞舒伐他汀鈣膠囊5mg，qd，po。分析：患者腎功能不全，Ccr 29.15ml/min。瑞舒伐他汀鈣膠囊說明書中提到，輕中度腎功能損害的患者無須調整劑量，但重度腎功能損害時(Ccr<30ml/min時)禁用。瑞舒伐他汀主要通過腸道及腎臟原型排泄，對于腎功能存在一定影響，當患者腎功能不全時，可以選擇對腎臟影響較小的阿托伐他汀，美國腎臟病學會建議，阿托伐他汀在腎功能不全時無須調整劑量。(4)如診斷：左心衰竭、心房顫動、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈搭橋術后狀態、高血壓3級(極高危)、高尿酸血癥。醫囑：非布司他片40mg，qd，po。分析：非布司他片說明書中提到，相比使用別嘌醇，使用非布司他治療的患者發生心血管血栓事件的概率較高，查閱相關文獻，有報道對于痛風合并心血管疾病的患者，非布司他的風險較別嘌醇更高[14]。因此不建議該患者選用非布司他。

3.5 存在配伍禁忌 (1)如診斷：慢性心功能不全急性加重、慢性腎臟病5期、高血壓性腎衰。醫囑：腎康注射液100ml+10%葡萄糖注射液300ml+胰島素注射液7U，qd，ivgtt。建議：腎康注射液屬于純中藥制劑，衛醫政明確發文規定：中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍。腎康注射液說明書也明確提示其嚴禁混合配伍，應單獨使用，不得與其他藥物在同一容器內混合使用。有文獻報道給予腎康注射液100ml+普通胰島素2IU+5%葡萄糖注射液250ml靜滴10min后，患者出現全身皮膚瘙癢的不良反應[15]。因此建議腎康注射液單獨使用。(2)如診斷：冠心病、慢性胃炎。醫囑：胰島素注射液6U+5%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液0.5g+三磷酸腺苷二鈉注射液40mg+維生素B6注射液0.1g+KCl注射液1.5g，qd，ivgtt。分析：查閱本院三磷酸腺苷二鈉注射液說明書發現，其輔料中含有碳酸氫鈉，VC不宜與堿性藥物配伍，影響療效。

3.6 未使用沖管液 如鹽酸溴己新注射液、銀杏葉提取物注射液、參麥注射液和痰熱清注射液說明書中都明確提到應單獨使用，嚴禁與其他藥品混合配伍。如確需要聯合使用其他藥品時，注意輸液管的沖洗或輸液器的更換。

3.7 無指征用藥 如診斷：急性左心衰竭。醫囑：注射哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g +0.9%氯化鈉注射液100ml，q8h，ivgtt。建議：患者體溫、血常規、CRP均無異常，無使用抗菌藥物指征。

3.8 重復用藥 如診斷：不穩定型心絞痛、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。醫囑：注射用單硝酸異山梨酯 20mg+NS 50ml，q12h，輸液泵3ml/h，聯合單硝酸異山梨酯分散片20mg，bid，po。分析：在硝酸酯類藥物應用專家共識和用藥建議中都提到其耐藥性的問題。為克服這種耐藥性，應采用偏心給藥的方法，即留出8～12h硝酸酯無濃度或低濃度期[16]。

3.9 存在用藥禁忌 (1)如診斷：冠心病、急性下壁右心室心肌梗死、冠心病、心律失常。醫囑：單硝酸異山梨酯分散片20mg，bid，po。分析：急性下壁伴右室心肌梗死是硝酸酯類藥物的禁忌證之一。(2)如診斷：冠心病、心絞痛、重癥肌無力。醫囑：溴新斯的明片15mg，tid，po。分析：溴新斯的明片說明書中提到，此藥禁用于心絞痛、室性心動過速的患者。

4 結論

心內科患者往往在心血管疾病基礎上合并伴有其他疾病，如糖尿病、高尿酸血癥、細菌感染、肝腎功能不全等，因此用藥種類多且復雜，存在用藥不合理可能性大。本文回顧性分析了2021年度心內科病區的用藥情況，臨床藥師通過查閱相關文獻擴充了自身專業知識并明確了今后本病區用藥的改進方向，為后續的工作打下基礎。同時，醫院應加強對不合理用藥的管理措施，提高臨床用藥合格率，保障患者用藥安全有效。