HEART評分聯(lián)合D-D、cTnI比值在致命性胸痛病因鑒別中的應(yīng)用研究*

梁博文 劉文德 高偉龍

廣東省惠東縣人民醫(yī)院 1 門診部 2 急診科 516300

近年來，隨著居民生活水平逐步提高，廣大人民群眾的生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)明顯改變，同時(shí)也伴隨著較多的不良生活習(xí)慣及不規(guī)律的生活作息，易導(dǎo)致心腦血管事件的高發(fā)。而心血管因素是急診科致命性胸痛發(fā)生的重要原因，近年來心血管事件呈現(xiàn)年輕化的趨勢，對各院急診科提出了艱巨的挑戰(zhàn)。研究顯示，北京地區(qū)因胸痛而就診于急診的患者高達(dá)4.7%[1]。在我院急診科以胸悶、胸痛為主訴的患者也占總患者數(shù)的第二名。而對于急診科、心內(nèi)科醫(yī)生而言，急性致命性胸痛的病因鑒別是一個(gè)難度較大的問題。本次研究選取因胸悶或胸痛癥狀至本院急診就診的患者作為研究對象，對其進(jìn)行血清D-D、cTnI和HEART評分的測定，旨在為致命性胸痛的臨床診斷提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年10月—2021年10月因胸悶或胸痛癥狀至本院急診就診的60例患者作為研究對象，將所選患者根據(jù)入院檢查后不同病因分為急性心肌梗死(AMI)組22例、急性主動(dòng)脈夾層(AAD)組20例、急性肺栓塞(APE)組18例。其中AMI組男14例，女8例，年齡51～76歲，平均年齡(63.96±6.26)歲，體重42～65kg，平均體重(45.18±10.52)kg；AAD組男12例，女8例，年齡53～77歲，平均年齡(62.96±6.43)歲，體重43～68kg，平均體重(45.61±10.15)kg；APE組男11例，女7例，年齡54～74歲，平均年齡(63.12±6.38)歲，體重43～64kg，平均體重(46.18±9.92)kg。三組患者上述基線資料比較，差異并不顯著(P>0.05)，可進(jìn)行對比。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)開展。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿接受此次研究內(nèi)容；(2)均經(jīng)冠脈造影、肺動(dòng)脈CTA診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤、房顫、血液疾病等疾病者；(2)近半個(gè)月內(nèi)有抗凝或溶栓治療者；(3)嚴(yán)重感染、肝腎功能不全者；(4)神志不清或認(rèn)知障礙不能配合研究進(jìn)行者。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清指標(biāo)檢測：采集三組患者的清晨空腹靜脈血5ml，離心后留血清備用，采用乳膠顆粒凝集試驗(yàn)檢測血清D-D指標(biāo)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測cTnI水平。檢測指標(biāo)有配套試劑，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書實(shí)施，每個(gè)指標(biāo)檢測3次，取平均值為最終結(jié)果。

1.3.2 HEART評分：根據(jù)冠心病史、年齡、心電圖、危險(xiǎn)因素、初始肌鈣蛋白進(jìn)行HEART評分的評估，該評分總分為10分，得分與患者疾病危險(xiǎn)程度成正比。

2 結(jié)果

2.1 三組HEART評分與D-D、cTnI比值對比 AMI組患者的血清D-D及HEART評分均低于AAD組和APE組，血清cTnI水平高于AAD組和APE組，將各組間D-D/cTnI比值、cTnI/D-D比值進(jìn)行比較(P<0.05)，見表1。

表1 三組HEART評分與D-D、cTnI比值對比

2.2 三組HEART評分與血清D-D、cTnI的診斷效能分析 以血清D-D、cTnI及HEART評分作為評估指標(biāo)，以冠脈造影、肺動(dòng)脈CTA診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，對三組患者的診斷效能進(jìn)行分析，結(jié)果可見，聯(lián)合檢測的敏感度、特異度均高于血清D-D、cTnI及HEART評分的單一檢測。見表2。

表2 三組患者HEART評分與D-D、cTnI比值診斷效能分析(%)

3 討論

在臨床上，致命性胸痛的常見病因有AMI、AAD、APE，若不及時(shí)予以規(guī)范、正確的處理，可引起較高的死亡率[2]。與此同時(shí)，AMI、AAD、APE三者鑒別診斷也較為困難，一般是通過胸痛的具體臨床表現(xiàn)、心電圖變化、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果、影像學(xué)特點(diǎn)等進(jìn)行診斷[3]。AMI患者可根據(jù)心電圖變化分為急性ST段抬高型心梗與急性非ST段抬高型心梗。其中，急性ST段抬高型心梗的心電圖變化較為典型，極易鑒別，但是對于急性非ST段抬高型心梗，其心電圖變化與AAD、APE相似，均無明顯的心電圖變化[4]。APE患者的心電圖檢查結(jié)果中可見胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置；AAD也會在一定程度上影響心電圖變化。此外，由于每位患者的疼痛閾值、文化程度、心理情緒等多因素各有差異，故其在與醫(yī)生主訴胸痛性質(zhì)時(shí)，主觀的描述傳達(dá)到問診醫(yī)生時(shí)會千變?nèi)f化，影響醫(yī)師對胸痛病因的準(zhǔn)確鑒別。因此，更要求臨床工作者有針對性地檢查和評估，盡早明確診斷，對挽救致命性胸痛患者生命、改善病情預(yù)后等具有重要意義。

D-D是一種特異性的纖溶過程標(biāo)記物，因其操作簡便、價(jià)格便宜等優(yōu)勢，目前是臨床的常用檢測指標(biāo)之一。有研究提示[5]，D-D水平可用來預(yù)測心力衰竭、急性冠脈綜合征、心房顫動(dòng)、肺炎、腫瘤、肺栓塞的預(yù)后。急性冠脈綜合征的冠脈內(nèi)有血栓形成，繼而激活纖溶系統(tǒng)，纖維蛋白被分解代謝，D-D水平升高，且主要心血管事件和深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會隨著D-D水平的持續(xù)上升而大大增加。在臨床實(shí)踐中，D-D對肺栓塞診斷的靈敏度可達(dá)到 92%～100%，D-D水平低于500μg/L時(shí)，可基本排除肺栓塞[6-8]。肺栓塞發(fā)生時(shí)血栓纖維蛋白溶解，D-D水平可異常增高，但D-D診斷肺栓塞的特異性較低，僅為40%～43%[9]。只要機(jī)體血管內(nèi)有活化血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，如重癥感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外、肝功能不全、組織壞死、妊娠等，D-D水平就會升高，AAD發(fā)生時(shí)主動(dòng)脈損傷釋放組織因子，激活內(nèi)源凝血級聯(lián)瀑布反應(yīng)，假腔血栓形成，同時(shí)也必然激活與凝血系統(tǒng)相平衡的纖維蛋白溶解系統(tǒng)，而D-D作為交聯(lián)纖維蛋白原的降解產(chǎn)物與血栓性疾病相伴行，故其在主動(dòng)脈夾層中也會出現(xiàn)異常。Caroline等[10]和RGorla等[11]研究提示D-D對AAD診斷有重要的參考價(jià)值，并能提示預(yù)后。

cTnI是一種反映心肌細(xì)胞受損程度敏感且特異的指標(biāo)，是心肌的特異性抗原，與骨骼肌無交叉反應(yīng)，能敏感地反映出心肌小灶性可逆性損傷，可作為臨床診斷心肌梗死的第一標(biāo)準(zhǔn)，用于急診胸痛患者的評估，為臨床醫(yī)生對急診胸痛患者作出快速診斷提供可靠的依據(jù)。cTnI作為心肌缺血損傷最敏感的生化指標(biāo)之一，雖已被廣泛用于心肌梗死的臨床診斷中而且隨著心肌缺血梗死時(shí)間和梗死面積的不同而變化。但在主動(dòng)脈夾層、肺栓塞患者也可見cTnI水平升高，故通過單一cTnI難以鑒別主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、急性心梗。

近年來，越來越多的研究將HEART評分與血清指標(biāo)應(yīng)用于致命性胸痛病因的篩查[12]。HEART評分來源于荷蘭一項(xiàng)回顧性研究，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的急性冠狀動(dòng)脈綜合征危險(xiǎn)評分，多針對于急診科胸痛患者的危險(xiǎn)分層。國外有研究表示，HEART評分、TIMI評分不僅簡便易操作，而且可為急診胸痛患者提供快速、可靠的分類方法，是急診科和心臟科醫(yī)務(wù)人員常用的篩查工具[13]。

本次研究對比AMI、AAD、APE三組患者的血清D-D、cTnI水平及HEART評分發(fā)現(xiàn)，AMI組患者的血清D-D及HEART評分均低于AAD組和APE組，血清cTnI水平高于AAD組和APE組，將各組間D-D/cTnI比值、cTnI/D-D比值及HEART評分進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)以血清D-D、cTnI及HEART評分作為評估指標(biāo)，以冠脈造影、肺動(dòng)脈CTA診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，對三組患者的診斷效能進(jìn)行分析，結(jié)果可見，聯(lián)合檢測的敏感度、特異度均高于血清D-D、cTnI及HEART評分的單一檢測。分析其中原因，是在對患者診治過程中，血清D-D、cTnI及HEART評分的聯(lián)合評估有良好的互補(bǔ)效果，通過HEART評分能方便醫(yī)務(wù)人員對致命性胸痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，有效分辨患者疾病風(fēng)險(xiǎn)程度；而血清D-D、cTnI作為臨床常規(guī)、簡便的檢測指標(biāo)，能提高醫(yī)師對致命性胸痛的診斷效率，可以大幅度減少患者急診觀察時(shí)間，降低醫(yī)療資源的消耗。

綜上所述，血清D-D、cTnI與HEART評分聯(lián)合檢測能有效提高致命性胸痛的診斷效能，為患者的早期篩查與鑒別提供診斷依據(jù)，對患者后續(xù)的治療和康復(fù)有著積極意義。