閉合復(fù)位結(jié)合彈性釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)兒童孟氏骨折的療效觀察

劉源輝 葉林強(qiáng) 黃冬梅

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬東莞醫(yī)院 1 急診科 2 骨科， 廣東省東莞市 523000

孟氏骨折是指尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位，多發(fā)于青壯年及小兒，直接或間接暴力均可引發(fā)[1]。其主要臨床表現(xiàn)有外傷后肘部及前臂腫脹，移位明顯者可見(jiàn)尺骨成角或凹陷畸形；肘關(guān)節(jié)前外或后外方可摸到脫出的橈骨頭；前臂旋轉(zhuǎn)受限；腫脹嚴(yán)重摸不清者局部壓痛明顯[2]。臨床治療孟氏骨折的方法較多，若骨折發(fā)生后3周內(nèi)未得到及時(shí)有效治療，會(huì)發(fā)展成陳舊性孟氏骨折，易引發(fā)多種并發(fā)癥，如橈骨頭再脫位、神經(jīng)麻痹及異位骨化等，不利于肢體功能的恢復(fù)[3]。孟氏骨折兼具骨折和脫位，治療較為復(fù)雜，若治療過(guò)程中不能兼顧二者則會(huì)導(dǎo)致預(yù)后效果不佳，治療難度較大，因此，其治療的關(guān)鍵在于尺骨骨折的解剖復(fù)位及固定，并根據(jù)患兒的年齡及骨折具體情況選擇具體的治療方案[4-5]。因此，本文中以孟氏骨折患兒為觀察對(duì)象，探討閉合復(fù)位結(jié)合彈性釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)兒童孟氏骨折患兒肢體功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年4月—2021年4月在本院接受治療的孟氏骨折患兒70例，根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組(n=31)和觀察組(n=39)。所有患兒均為新鮮骨折，且均為閉合性骨折。對(duì)照組男21例，女10例；年齡3～14歲，平均年齡(7.36±1.37)歲；Bado分型：Ⅰ型(伸直型)23例，Ⅱ型(屈曲型)5例，Ⅲ型(內(nèi)收型)3例；致傷原因：摔傷26例，車(chē)禍傷5例；2例合并橈神經(jīng)損傷。觀察組男25例，女14例；年齡3～13歲，平均年齡(7.18±1.41)歲；Bado分型：Ⅰ型(伸直型)27例，Ⅱ型(屈曲型)7例，Ⅲ型(內(nèi)收型)5例；致傷原因：摔傷34例，車(chē)禍傷5例；3例合并橈神經(jīng)損傷。本研究無(wú)Ⅳ型(特殊型)病例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患兒家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組予以保守治療(手法復(fù)位石膏外固定治療)，遵循斷端沿著和移位相反方向進(jìn)行的復(fù)位原則。Ⅰ型(伸直型)和Ⅲ型(內(nèi)收型)骨折復(fù)位方法為，取仰臥位，肩關(guān)節(jié)外展，肘關(guān)節(jié)屈曲(<90°)，一個(gè)助手握住上臂進(jìn)行合手牽引，另一個(gè)助手握住腕部，兩人輕輕用力進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳中g(shù)醫(yī)師兩拇指按橈骨小頭脫垂方向反方向用力指壓還納，同時(shí)助手逐漸繼續(xù)屈曲，將前臂置于旋后位。X 線透視下，看到橈骨小頭復(fù)位后，手術(shù)醫(yī)師用虎鉗將肘關(guān)節(jié)外側(cè)夾住，將拇指放置在橈骨小頭前，其余四指放置在橈骨小頭后側(cè)，用拇指和其他四指抓住橈骨小頭完成捏合固定，X線片示尺骨骨折被動(dòng)牽引復(fù)位，此時(shí)用兩條石膏條成45°～60°位置將肘關(guān)節(jié)塑型固定。2周后，將石膏位置調(diào)節(jié)至90°位置將肘關(guān)節(jié)再固定。Ⅱ型(屈曲型)骨折復(fù)位方法與此相反，于患肢伸直中復(fù)位，前臂旋前，手術(shù)醫(yī)師用拇指由后外向前推壓橈骨小頭，復(fù)位完成后將肘關(guān)節(jié)用石膏條固定在伸直位(150°左右)，2周后，將石膏位置調(diào)節(jié)至90°，4周后進(jìn)行拍片檢查，由骨折愈合情況決定去石膏，進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸前臂的旋轉(zhuǎn)功能訓(xùn)練。

觀察組給予閉合復(fù)位結(jié)合彈性釘內(nèi)固定術(shù)治療，患兒全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，先給予患兒手法復(fù)位，方法同對(duì)照組，復(fù)位成功后，保持復(fù)位狀態(tài)不變，Ⅰ型(伸直型)C型臂X線機(jī)透視下見(jiàn)橈骨頭及肱骨遠(yuǎn)端軟骨，橈骨小頭向前方脫位，予手法整復(fù)橈骨小頭脫位，維持肘關(guān)節(jié)屈曲旋后位再次透視見(jiàn)肱橈關(guān)節(jié)對(duì)位良好，術(shù)者兩人手法整復(fù)尺骨上段骨折，復(fù)位成功后在左尺骨近端鷹嘴下約1.5cm行1cm切口，切開(kāi)皮膚及筋膜，用骨錐開(kāi)孔，選擇2.0mm彈性髓內(nèi)針，折彎頭端，從骨孔緩緩鉆入尺骨髓腔內(nèi)直至尺骨遠(yuǎn)端，C臂透視下見(jiàn)骨折端對(duì)位對(duì)線好，髓內(nèi)針位置正確，折斷皮外髓內(nèi)針，埋入皮下處理，沖洗切口，依次縫合切口各層，包扎術(shù)口，傷肢石膏托外固定。Ⅱ型(屈曲型)、Ⅲ型(內(nèi)收型)骨折彈性釘入釘方向與尺骨髓腔夾角分別向背側(cè)、橈側(cè)傾斜5°左右，彈性釘尾部折彎剪斷包埋在皮外，用長(zhǎng)臂石膏托固定4～6周。患兒術(shù)后定期復(fù)查患肢X線片，由骨折愈合情況決定在3～5周將彈性釘拔出，用石膏托繼續(xù)固定1周，然后指導(dǎo)患兒進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸前臂的旋轉(zhuǎn)功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組治療后肢體功能情況。治療4周后檢測(cè)兩組患兒的患肢功能，包括肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度和肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度。(2)并發(fā)癥發(fā)生情況。包括針尾激惹癥狀、延遲愈合、畸形愈合、骨化性肌炎、骨筋膜室綜合征等。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后肢體功能情況 治療后觀察組肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度和肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后肢體功能情況比較

2.2 并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(10.26%)低于對(duì)照組(29.03%)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.026，P=0.045<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

孟氏骨折是由意大利的一位醫(yī)學(xué)者加以描述的骨折類型，是指在尺骨近端1/3處發(fā)生骨折，同時(shí)合并橈骨干骺端前脫位的損傷，其發(fā)生率約占全身骨折的0.8%，對(duì)患兒生活造成嚴(yán)重的影響[6]。孟氏骨折多由直接或間接暴力所致，臨床中易出現(xiàn)誤診或漏診，若治療不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)畸形和活動(dòng)障礙加重，影響患兒的身心健康。在臨床上對(duì)于治療孟氏骨折采取早診斷、早治療的原則，并且在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)選擇一種合理有效的治療方案是至關(guān)重要的。

手法復(fù)位石膏外固定治療是傳統(tǒng)臨床上最為常用的保守治療方案，具有操作簡(jiǎn)單、治療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，但是由于這種方式固定不穩(wěn)定，加上患兒年齡較小，易動(dòng)，依從性較差，后期很容易因?yàn)榧ち疫\(yùn)動(dòng)和不恰當(dāng)?shù)淖藙?shì)導(dǎo)致骨折部位再次復(fù)發(fā)，出現(xiàn)脫位、錯(cuò)位等情況，逐漸將孟氏骨折轉(zhuǎn)換為陳舊性骨折，導(dǎo)致患兒一些關(guān)節(jié)功能退化，影響患兒正常生活。如此往往需要進(jìn)行二次手術(shù)，增加治療難度和患兒的手術(shù)創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。

近年來(lái)，隨著內(nèi)固定器械的先進(jìn)發(fā)展，手術(shù)方案的精進(jìn)及人們對(duì)自身健康意識(shí)的提高，孟氏骨折逐步趨向于手術(shù)治療。而閉合復(fù)位結(jié)合彈性釘內(nèi)固定術(shù)治療采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定法，可以將骨折部位恢復(fù)至最佳狀態(tài)，達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的作用，從而增強(qiáng)橈骨頭和尺骨骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性，避免橈骨頭再脫位和尺骨骨折再移位，降低術(shù)后不良并發(fā)癥，提高臨床治療效果。通過(guò)閉合復(fù)位，對(duì)患兒骨折周?chē)悄さ膿p害小，同時(shí)，無(wú)須擴(kuò)髓針即可進(jìn)入髓內(nèi)，對(duì)髓內(nèi)破壞輕微，便于患兒骨折的愈合。患兒術(shù)后無(wú)須長(zhǎng)時(shí)間外固定，且外固定松緊適度，無(wú)明顯不適感，有利于縮短患兒住院時(shí)間，患兒出院后也不需要密集拍片復(fù)查，對(duì)患兒的學(xué)習(xí)及生活影響小[8]。

對(duì)于治療孟氏骨折的目的是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)與尺橈骨間的解剖關(guān)系，治療后使尺骨與橈骨可同時(shí)得到應(yīng)力刺激進(jìn)而同步發(fā)育，防止畸形愈合，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)和關(guān)節(jié)的正常功能。部分學(xué)者認(rèn)為，手法復(fù)位石膏外固定即可達(dá)到治療孟氏骨折的目的。也有學(xué)者研究指出，手法復(fù)位外固定是早期治療新鮮孟氏骨折的首選方式[9]。筆者于臨床實(shí)踐中總結(jié)，孟氏骨折采用保守治療能取得較好的復(fù)位效果，但一些首次手法復(fù)位滿意者，也會(huì)因患兒不配合或腫脹消退導(dǎo)致外固定失效、松弛，進(jìn)而使復(fù)位的尺骨骨折移位，橈骨頭再脫位，形成陳舊性孟氏骨折，增大治療難度。如果手法復(fù)位滿意，患兒為穩(wěn)定尺骨骨折，則可采取保守治療，在治療期間，需要定期進(jìn)行X線片檢查和外固定松緊度，防止發(fā)生骨筋膜室綜合征或(和)骨折再移位；而對(duì)于手法復(fù)位不佳，不穩(wěn)定性尺骨骨折或橈骨頭復(fù)位不滿意者，手術(shù)治療是必要的。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位接骨板固定術(shù)雖能達(dá)到治療效果，但其創(chuàng)傷大，預(yù)后瘢痕明顯，因切開(kāi)受到損傷的軟組織環(huán)境容易使骨折不愈合或延遲愈合。閉合復(fù)位結(jié)合彈性釘內(nèi)固定術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、固定可靠、住院時(shí)間短、對(duì)肌肉和肌腱的損傷較小等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)彈性髓內(nèi)釘易于拔除，防止二次手術(shù)的創(chuàng)傷，有利于患兒術(shù)后早期功能鍛煉和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。現(xiàn)階段研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療是治療尺骨完全骨折的孟氏骨折的安全方法，能夠很好地維持關(guān)節(jié)和骨折穩(wěn)定。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究指出，獲得肱橈關(guān)系持續(xù)穩(wěn)定復(fù)位是治療兒童新鮮孟氏骨折的關(guān)鍵，而保證尺骨骨折的持續(xù)穩(wěn)定復(fù)位滿意是BadoⅠ、Ⅱ及Ⅲ型孟氏骨折實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的關(guān)鍵。尺骨的理想復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是尺骨骨折端無(wú)成角或前后方向上成5°以內(nèi)的角，無(wú)側(cè)方移位、無(wú)側(cè)方成角及無(wú)旋轉(zhuǎn)[10]。

本文結(jié)果顯示，治療后觀察組肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度和肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明采用閉合復(fù)位結(jié)合彈性釘內(nèi)固定術(shù)治療孟氏骨折能夠促進(jìn)患肢關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。通過(guò)閉合復(fù)位彈性釘內(nèi)固定患兒可較早進(jìn)行功能鍛煉，早期功能鍛煉過(guò)程中，有效避免長(zhǎng)期固定—關(guān)節(jié)僵硬—痛苦恢復(fù)的鍛煉過(guò)程，提高了患兒和家長(zhǎng)康復(fù)的信心[11]。彈性髓內(nèi)釘是一種適用于兒童骨骼生物力學(xué)特征的微創(chuàng)內(nèi)固定治療系統(tǒng)，經(jīng)由干骺端的插入點(diǎn)、骨折部位的弧形彎曲和骨內(nèi)支點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)髓內(nèi)三點(diǎn)支撐，可抵抗骨折的角力、軸向壓縮力和旋轉(zhuǎn)力。通過(guò)彈性釘撬撥復(fù)位和配合石膏托外固定使骨折斷端能夠維持良好的對(duì)位對(duì)線關(guān)系，有效避免骨再次移位。閉合復(fù)位結(jié)合彈性髓內(nèi)釘對(duì)骨折周?chē)悄さ膫π。樳M(jìn)入髓內(nèi)時(shí)，不需再次擴(kuò)髓，對(duì)髓內(nèi)產(chǎn)生的破壞微小，利于骨折的愈合。本文結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明采用閉合復(fù)位結(jié)合彈性釘內(nèi)固定術(shù)治療孟氏骨折可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患肢良好愈合。多數(shù)患兒年齡較小，對(duì)治療的依從性較差，不予以配合，手法復(fù)位外固定效果欠佳，易引發(fā)繼發(fā)骨折再次移位或脫位，導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響治療效果[12]。

綜上所述，臨床在治療孟氏骨折中采用閉合復(fù)位結(jié)合彈性釘內(nèi)固定術(shù)的臨床效果更顯著，能夠促進(jìn)患肢肢體功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣。