TGP輔助治療單純蛋白尿型紫癜性腎炎患兒的效果

李 娜 李文娟 李函憶

鶴壁煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院(鶴壁市第二人民醫(yī)院)兒科，河南省鶴壁市 458030

抗病毒感染為臨床治療單純蛋白尿型紫癜性腎炎主要手段，其中醋酸潑尼松因其具備防止或抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)以及減輕和防止組織對(duì)炎癥的反應(yīng)等作用，成為臨床治療該疾病的常用藥物[1]。但是醋酸潑尼松治療時(shí)間長(zhǎng)，較易導(dǎo)致眾多毒副作用，不僅對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成影響，還增加后期治療難度，療效不盡人意[2]。白芍總苷(TGP)是一種從中藥白芍中提取的，具有一定調(diào)節(jié)免疫功能、抗炎作用的中成藥物，將其用于該類患兒的治療中可能會(huì)更有效。基于此，我院進(jìn)行TGP輔助治療單純蛋白尿型紫癜性腎炎患兒的效果及其對(duì)腎損害程度、血漿IL-33及sST2表達(dá)水平影響的研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患兒家屬同意并簽署知情同意書(shū)，按照隨機(jī)數(shù)字表法將我院2018年7月—2020年10月收治的105例單純蛋白尿型紫癜性腎炎[3]患兒分為對(duì)照組(n=52)和觀察組(n=53)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病理分型為單純蛋白尿型；(3)患兒年齡≤12歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有肝、腦、腎等重要器官器質(zhì)性病變者；(2)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；(3)近半個(gè)月有免疫抑制劑或激素類藥物服用史者。對(duì)照組男27例，女25例；年齡5～12歲，平均年齡(8.36±3.01)歲；病程3～16d，平均病程(10.78±3.35)d；病例分型Ⅱb 32例，Ⅲa 20例。觀察組男28例，女25例；年齡5～12歲，平均年齡(8.45±3.12)歲；病程4～15d，平均病程(10.67±3.41)d；病例分型Ⅱb 30例，Ⅲa 23例。兩組患兒性別、年齡、病程以及病理分期對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患兒入院后囑家屬避免接觸過(guò)敏原，禁食易過(guò)敏食物，盡量臥床休息，減少外出活動(dòng)次數(shù)。予以抗感染等常規(guī)治療。枸地氯雷他定片(貝雪，揚(yáng)子江藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090138，規(guī)格：8.8mg/片)抗過(guò)敏治療，口服，1片/次，1次/d；維生素D滴劑(國(guó)藥控股星鯊制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H35021450,規(guī)格400U/粒)口服，1粒/次，1次/d；阿魏酸哌嗪片(康普藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H43021760,規(guī)格50mg/片)口服，1片/次，3次/d。對(duì)照組予以醋酸潑尼松片(仙琚,浙江仙琚制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207,規(guī)格5mg/片)治療，口服，2mg/(kg·d)，分3次服用。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以白芍總苷(帕夫林,寧波立華制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字H20055058,規(guī)格0.3mg/片)治療，口服，30mg/(kg·d)，分3次服用。兩組均持續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)觀察兩組患兒總有效率[4]，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：皮膚紫癜完全消失,臨床表現(xiàn)完全緩解,相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均恢復(fù)正常且病情無(wú)復(fù)發(fā)則為顯效；紫癜大部分消失(消失>80%),臨床表現(xiàn)有明顯改善,相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常為有效;上述狀況無(wú)改善甚至加重，且病情反復(fù)發(fā)作者則為無(wú)效。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)腎臟炎癥反應(yīng)：治療前后抽取患兒肘部空腹靜脈血5ml，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素(IL)-21、IL-4水平、白細(xì)胞介素33(IL-33)，運(yùn)用流式細(xì)胞儀檢測(cè)濾泡輔助性T(Tfh)細(xì)胞比例。(3)腎損害程度：治療前后囑患兒留取24h尿量采用比色法檢測(cè)24h尿蛋白定量(24 h-UPRO)，尿微量白蛋白和尿β2微球蛋白；抽取患兒肘部空腹靜脈血5ml運(yùn)用免疫比濁法檢測(cè)血清β2微球蛋白。(4)可溶性人基質(zhì)裂解素2(sST2)表達(dá)水平：治療前后抽取患兒肘部空腹靜脈血5ml，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比 治療后，觀察組總有效率為94.34%，高于對(duì)照組的80.77%(χ2=4.456,P=0.035<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療效果對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組腎臟炎癥反應(yīng)對(duì)比 治療后，觀察組Tfh、IL-21、IL-4以及IL-33均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒腎臟炎癥反應(yīng)對(duì)比

2.3 兩組腎損害程度對(duì)比 治療后，觀察組血清β2微球蛋白、尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白以及24h-UPRO均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒腎損害程度對(duì)比

2.4 sST2水平對(duì)比 觀察組治療前sST2為(13.32±2.24)μg/L，和對(duì)照組的(13.43±2.15)μg/L對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.257，P=0.798)；治療后，兩組sST2均降低，觀察組sST2為(3.05±0.87)μg/L，較對(duì)照組的(9.28±1.05)μg/L低(t=33.073，P<0.001)。

3 討論

單純蛋白尿型紫癜性腎炎是兒童較為常見(jiàn)的由過(guò)敏性紫癜引起的一種繼發(fā)性腎臟疾病，該疾病癥狀輕重懸殊，除見(jiàn)皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)等癥狀外，早期多以肉眼血尿與蛋白尿或鏡下血尿?yàn)橹饕Y狀[5]。由于該疾病以壞死性小血管炎免疫性疾病為基本病變，以細(xì)菌、病毒及寄生蟲(chóng)等感染所引起的變態(tài)反應(yīng)為病因，對(duì)患兒腎功能造成嚴(yán)重危害，因此以醋酸潑尼松為代表的糖皮質(zhì)激素進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)以及抗炎仍是臨床治療該疾病的主要手段[6]。但是醋酸潑尼松治療該疾病所需時(shí)間長(zhǎng)，并且易引起高血糖、免疫力下降等并發(fā)癥，患兒腎臟受損情況改善較為緩慢，不能有效降低罹患慢性腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，影響治療效果[7]。TGP是采用生化提取，從白芍干燥根中得到的具有生理功效成分的混合物，為臨床常見(jiàn)的抗炎免疫調(diào)節(jié)藥，將其用于該類患兒的治療中，可能會(huì)彌補(bǔ)單一使用醋酸潑尼松的不足之處。

持續(xù)蛋白尿是導(dǎo)致該類患兒腎臟受損的主要原因，并且其程度與腎臟受損嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本文中觀察組總有效率高于對(duì)照組，觀察組血清β2微球蛋白、尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白以及24h-UPRO均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明TGP輔助治療該疾病通過(guò)改善患兒腎功能，進(jìn)而提高臨床療效，這與彭倩倩等[7]在TGP輔助治療過(guò)敏性紫癜患兒的臨床療效中的研究結(jié)果一致(觀察組總有效率為91.11%，高于對(duì)照組的68.29%)。可能的原因是首先醋酸潑尼松可以防止或抑制免疫介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，減少T淋巴細(xì)胞的數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力，進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫；同時(shí)該藥物還可促進(jìn)β2受體表達(dá)的上調(diào)，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，不僅可以降低炎癥對(duì)生長(zhǎng)的損害，還能夠緩解臨床癥狀；白三烯(LTs)是花生四烯酸(AA)經(jīng)5-脂氧合酶(5-LOX)途徑代謝產(chǎn)生的一組炎性介質(zhì)，并且在該疾病的發(fā)病過(guò)程占據(jù)重要地位，而TGP通過(guò)對(duì)LTs以及E2等多種細(xì)胞因子的釋放進(jìn)行抑制，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)，而且該藥物還具有抑制血小板聚集、改善血流變的作用,從而降低病理?yè)p傷、減輕血液高凝,進(jìn)一步改善癥狀，以此達(dá)到提高臨床療效的目的[8]。同時(shí)TGP還可通過(guò)降低生長(zhǎng)因子β1的表達(dá)，對(duì)腎小管間質(zhì)細(xì)胞的轉(zhuǎn)化進(jìn)行抑制，降低Ⅳ型膠原產(chǎn)生，繼而減少蛋白尿的產(chǎn)生，促進(jìn)受損腎臟的恢復(fù)。

IL-4和IL-21均是由抗原或絲裂原刺激的CD4+T細(xì)胞產(chǎn)生的多效性細(xì)胞因子，IL-4具有促使抗原或絲裂原活化的b細(xì)胞分裂增殖以及增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的功能，可在過(guò)敏反應(yīng)性疾病發(fā)生中具有一定的意義；IL-21能提高免疫細(xì)胞的抗原特異性反應(yīng)；Tfh細(xì)胞是CD4+T細(xì)胞的一個(gè)特殊子集，可參與B細(xì)胞分化過(guò)程中的信息傳遞，維持長(zhǎng)時(shí)間體液免疫應(yīng)答并且對(duì)免疫系統(tǒng)的建立以及功能的完善非常重要，特別是針對(duì)感染疾病的體液免疫起決定性調(diào)節(jié)作用，同時(shí)在自身免疫疾病中也扮演重要角色。IL-33在炎癥急性發(fā)作期通過(guò)與ST2受體進(jìn)行特異性結(jié)合，激活核因子κB通路，誘導(dǎo)Th2型細(xì)胞因子釋放，進(jìn)而引起炎癥反應(yīng)，并且李艷佳、邵寬芙蓉等[9-10]在其研究中表明上述物質(zhì)均為引起該疾病的主要致病物質(zhì)。研究中觀察組Tfh、IL-21、IL-4、IL-33以及sST2均低于對(duì)照組(P<0.05)，TGP輔助治療該疾病可有效降低炎癥因子水平。可能的原因是醋酸潑尼松通過(guò)與靶細(xì)胞質(zhì)內(nèi)具有特異性的糖皮質(zhì)激素受體進(jìn)行結(jié)合，引起該受體發(fā)生結(jié)構(gòu)變化，繼而發(fā)生結(jié)構(gòu)變化的受體進(jìn)入到靶細(xì)胞核內(nèi)，并且在其DNA結(jié)構(gòu)上進(jìn)行附著，使得DNA的轉(zhuǎn)錄發(fā)生變化，最終形成特有的基因表達(dá)，使得藥物對(duì)炎癥細(xì)胞的趨化以及激活過(guò)程進(jìn)行阻滯，對(duì)炎癥因子的合成以及釋放進(jìn)行抑制，降低高炎癥反應(yīng)；TGP通過(guò)抑制Ras-MAPK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),降低淋巴細(xì)胞過(guò)度增殖活化,調(diào)節(jié)人體免疫功能,改善紊亂狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)Th2細(xì)胞的增生，對(duì)體內(nèi)炎癥因子水平進(jìn)行調(diào)節(jié)[11]。

綜上所述，TGP輔助治療單純蛋白尿型紫癜性腎炎，通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥水平，促進(jìn)患兒腎功能恢復(fù)，進(jìn)而達(dá)到提高療效的目的，但本研究所納入樣本量小，對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生率未進(jìn)行具體統(tǒng)計(jì)，因此在日后研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究，以此為臨床提供更具有價(jià)值的研究結(jié)果。