不同根管沖洗液對根管內氫氧化鈣的清除效果及對牙本質顯微硬度的影響研究

何毅文

廣東省江門市口腔醫院牙體牙髓科 529000

根管治療是口腔科最常應用的治療手段。尤其是對于牙髓、牙根尖周病的治療，更為首選的治療方法[1]。根管治療過程中根管預備配合沖洗液沖洗能夠將病變的牙根管中大部分的微生物去除，后續根管內封的藥物消毒能夠殺死殘留的微生物，防止炎癥再次發生[2]。氫氧化鈣是應用最為廣泛的根管內消毒藥物，其效果優于其他牙根管消毒藥物。但是去除氫氧化鈣以后，根管中殘留的藥物與根管內殘留的碎屑以混合的形式存在，會影響根管填充后的封閉性，進而最終影響治療效果。雖然沖洗液對于去除氫氧化鈣有一定的效果，但是研究發現[3]，不同的沖洗液去除氫氧化鈣的效果有一定的差異，同時會對牙本質的顯微硬度造成影響也有所爭論。基于此，本文探討不同根管沖洗液對根管內氫氧化鈣的清除效果和對牙本質顯微硬度的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 實驗對象 選擇2018年1月—2020年12月我院收集的單根管離體牙100顆。要求所有牙齒均無牙髓治療史，直根，牙根尖發育完整。牙齒離體后于室溫下保存于10%的甲醛溶液中。實驗前將牙齒表面的牙石和軟組織清理干凈，保存于含有1%苯甲酸鈉的生理鹽水中。

1.2 根管預備 所有牙齒使用金剛砂片在牙釉質和牙骨質分界處截去牙冠，拔出牙髓。使用帶指標的10號K型不銹鋼銼插入根管中，直至肉眼剛能從牙根尖部位見到銼尖為宜，測量不銹鋼銼的長度，并減1mm為工作長度。使用K型不銹鋼銼常規進行根管預備，至40號，每次更換銼之前均使用5ml的2.5%NaClO溶液以及5ml的17%EDTA溶液進行根管沖洗。

1.3 根管內封藥 所有牙齒經過根管預備后使用成品經氧化鈣制劑Multi-Cal根管封藥，氧化鋅暫封，放置于36℃，100%濕度的恒溫箱中保存7d。

1.4 分組及氧化鈣去除 7d后去除所有標本的暫封物，隨機分為觀察組和對照組，各50顆，觀察組使用超聲清洗，沖洗液為30ml的2.5%次氯酸鈉溶液(NaClO)+10ml的17%EDTA溶液。對照組使用超聲沖洗，沖洗液為40ml蒸餾水。去除藥物過程中先使用15號K型不銹鋼銼去除根管內的藥物，然后使用超聲銼尖伸入至根尖區域上下提拉緩慢注入液體進行沖洗。

1.5 氫氧化鈣清除效果評估 使用掃描電子顯微鏡對氫氧化鈣的清除效果進行評估。將每組牙齒隨機各選擇25顆牙體沿長軸從中間縱向剖開，保證剖面顯露根管，并經過根尖孔。將標本進行干燥，使用JFC-1600噴鍍儀進行針孔噴涂金膜，采用掃描電子顯微鏡對根管內氫氧化鈣殘留情況進行觀察，分別取根管的尖、中、冠三個區域在800倍和2 500倍的顯微鏡下進行拍照，將取得的照片在電腦上平均分為16個區域，對照片上氫氧化鈣的殘留情況、碎屑殘留情況、玷污層的情況進行評價。評分標準：1分：根管內基本無碎屑殘留，牙本質小管的管口擴張良好，清晰度好，小管的斷面清晰密集；2分：根管內有碎屑、玷污層覆蓋，但面積不足25%，基本可以看見牙本質小管口；3分：根管內被碎屑和玷污層覆蓋的部分超過25%但不足50%，牙本質小管口基本不可見；4分：根管內被碎屑和玷污層覆蓋部分超過50%，但不足75%；5分：根管內被碎屑和玷污層覆蓋的部分超過75%。

1.6 顯微硬度測量 將兩組剩余的25顆牙齒的牙根從頸緣到根尖垂直于長軸進行截斷，分為根頸1/3、根中1/3和根尖1/3三個部分，每段3～5mm，沿縱溝劈開，分別用#800、#1500、#2000金相砂紙一次打磨，使用橡皮輪進行拋光，將標本切面向上放置于HMV-G20型顯微硬度測定儀的載物臺上，測定牙本質上3個點，在加力150g，維持30s的條件下分別加測每個點的顯微硬度值，取各個點所得到的硬度值的平均值視為最終數據。

1.7 觀察指標 比較兩組牙齒氫氧化鈣清除效果評分、氫氧化鈣清除率以及顯微硬度。氫氧化鈣清除效果評分計算：1分為完全清除，2～3分為清除，4～5分為未清除。有效清除率=(完全清除+清除)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組氫氧化鈣清除效果評分比較 觀察組牙齒冠1/3、中1/3、尖1/3以及總體氫氧化鈣清除效果評分均低于對照組，具有統計學差異(P<0.05)，見表1。兩組清洗后掃描電子顯微鏡圖見圖1、2。

表1 兩組牙齒氫氧化鈣清除效果評分比較分)

圖1 觀察組2.5%NaClO+17%EDTA清洗后玷污層殘留情況

圖2 對照組蒸餾水清洗后玷污層殘留情況

2.2 兩組氫氧化鈣清除率比較 觀察組牙齒氫氧化鈣的有效清除率為96.00%，明顯高于對照組76.00%，具有統計學差異(χ2=4.153，P=0.042<0.05)，見表2。

表2 兩組牙齒氫氧化鈣清除率比較[n(%)]

2.3 兩組牙本質顯微硬度比較 觀察組牙齒根尖1/3、根中1/3、根頸1/3的牙本質顯微硬度均低于對照組，具有統計學差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組牙本質顯微硬度比較

3 討論

根管治療術是目前臨床最為常用的，且治療效果最顯著的根管治療方式。該治療方式首先對感染的牙髓等組織進行清理，對根管進行預備成型，使用藥物進行消毒、滅菌，最后將根管嚴密填塞，進而達到消除感染、防止牙根尖周病再次發生的目的[4]。根管治療術是牙髓和牙根尖周病變治療的基礎，也是樁核冠修復的基礎。

在根管治療過程中根管預備占有重要的地位。根管預備是將感染根管的物質徹底清除，根管預備出良好形態的過程，其目的一方面將根管內的致病微生物以及感染壞死的牙髓組織清理掉，去除導致炎癥產生的誘因[5]；另一方面是使根管成為利于后續沖洗和充填的形態。根管沖洗是根管預備中的另一個重要步驟。因為通過單純的根管機械預備無法徹底清理整個根管系統。有研究顯示[6]，單純的機械預備只能清理根管整個面積的50%左右，剩余的50%是根冠比和側枝根管等機械預備無法到達的位置，這些地方仍有大量的細菌存留，會導致后續出現炎癥反復發作的情況。

根管預備完成的牙齒會進行根管封藥處理。氫氧化鈣是最常見的使用藥物，使用氫氧化鈣糊劑作為根管抗菌藥已經有一百年的歷史。氫氧化鈣溶于水后會使周圍環境處于強堿性狀態，pH值達到10～12。由于炎癥會產生酸性物質，而氫氧化鈣釋放的強堿性環境能夠對酸性物質進行中和，因此具有很好的減輕疼痛、抑菌以及滅活內毒素作用[7]。氫氧化鈣的抗菌作用通過改變細菌脂多糖的化學結構來實現，氫氧化鈣釋放出的OH-與脂質、蛋白質、核酸快速結合，增強細菌的膜通透性，使脂質過氧化，蛋白質出現變性，同時對細菌的DNA造成損傷，以達到殺滅細菌的作用。研究證實氫氧化鈣糊劑由于產黑色素類桿菌等厭氧菌具有高效抗菌作用，體外實驗發現糞腸球菌在6～10min就能夠被飽和的氫氧化鈣所殺死。此外，由于氫氧化鈣微溶于水，因此封入牙齒中能夠長時間維持藥效，避免了反復換藥給患者帶來的麻煩和痛苦。由于以上特性，氫氧化鈣是有效的根管消毒藥物和充填材料，具有較小的細胞毒性，因此更為安全可靠。但是，使用氫氧化鈣作為內封藥物，其缺陷是取出時比其他藥物更為困難，而如果有藥物殘留，會對后續治療的效果造成影響。殘留的氫氧化鈣會影響牙膠的充填，也可能改變根管充填糊劑物理性質的封閉能力。因為氫氧化鈣在根管內發生化學反應形成碳酸鈣，碳酸鈣形成的時間雖然緩慢，但是會在根管內壁和充填材料之間形成微小的空隙，影響封閉效果。因此，在內封后如何更好地清除氫氧化鈣就成為臨床探索的課題。

根管內的氫氧化鈣通常會選擇器械配合沖洗液進行去除。臨床最常使用的沖洗方法包括注射器沖洗和超聲波沖洗兩種方法，注射器沖洗的優點是可以控制注射器進入牙齒的深度和角度，但是無法掌握液體的流速，也無法對根管深部進行有效沖洗，尤其是對根下1/3的復雜根管的清洗作用相對較弱。因此目前更多的治療傾向于使用超聲波進行震蕩清洗[8]。根管超聲震蕩清洗是能夠通過超聲波增強清洗液的運動，進而增強根管沖洗消毒的作用。超聲震動能夠使更多的沖洗液進入根管內，達到更好地去除玷污層和細菌的目的。超聲蕩洗技術是通過空穴效應、聲流效應以及熱效應來實現的，也是目前根管沖洗的趨勢。

根管沖洗液是氫氧化鈣清洗效果的另一重要因素。當使用機械進行根管預備后，會有2～5μm厚的由細菌、壞死組織以及玷污層等組成的涂層附著于根管內壁，影響了后續填充材料與根管壁之間的密封性。次氯酸鈉是最常用的沖洗液，具有溶解壞死組織和玷污層的特性，能夠消滅牙本質小管中的微生物，降低內毒素活性。次氯酸鈉具有的強氧化性和氯化作用是其抗菌作用的基礎，次氯酸鈉能夠在常溫下水解釋放有效氯，具有抗菌活性。抑制根管內的厭氧菌，降低牙本質小管內<100μm的細菌數量[9]。次氯酸鈉的抗菌作用與其濃度有關，濃度越低，其抗菌能力越弱，但是濃度越高，對牙本質的顯微硬度會造成一定的影響。EDTA具有清除根管玷污層的作用，進而使抗菌劑能夠深入牙本質。次氯酸鈉和EDTA的組合液是臨床上最常使用的根管沖洗液組合，既有清除玷污層的效果，又達到開放牙本質小管的目的[10]。但是此種組合液的缺陷是EDTA在清除玷污層的同時，會使牙本質發生脫礦反應，同時侵蝕腐蝕牙本質小管。

為了觀察根管沖洗液對根管內氫氧化鈣的清除效果以及對牙本質顯微硬度的影響，筆者選擇了100顆離體牙齒進行探討，結果發現觀察組牙齒冠1/3、中1/3、尖1/3以及總體氫氧化鈣清除效果評分均低于對照組；觀察組牙齒氫氧化鈣的有效清除率明顯高于對照組(P<0.05)，說明與蒸餾水相比，2.5%NaClO+17%EDTA沖洗液的效果更好，能夠更顯著地去除玷污層，開放牙本質小管，為后續的治療創造條件。這是因為超聲蕩洗本身就能夠更好地清洗根管內細微的地方，而次氯酸鈉和EDTA組合應用能夠溶解玷污層，達到徹底清洗的目的。但是從兩組牙齒牙本質顯微硬度的影響來看，觀察組牙齒根尖1/3、根中1/3、根頸1/3的牙本質顯微硬度均低于對照組(P<0.05)。說明2.5%NaClO+17%EDTA會降低牙本質的顯微硬度。雖然有文獻報道5%的次氯酸鈉有更好的殺菌作用，臨床也有較多使用3%濃度的次氯酸鈉，但是考慮到對牙本質顯微硬度的影響，本文中所選擇的仍然為2.5%濃度。

綜上所述，2.5%NaClO+17%EDTA清洗后能夠明顯減少根管內氫氧化鈣的殘留率，改善清洗效果，但是對牙本質顯微硬度有一定的影響，因此臨床應用中應該對沖洗液的用量和濃度進行評估，在達到理想的沖洗效果同時，盡量減少對牙本質的損傷。