Chevron聯合Akin截骨術治療中度拇外翻的近遠期療效觀察*

周小鋼 王 飛 邱小鋒 周 進 袁 錕

南通大學第二附屬醫院骨科 南京醫科大學康達學院附屬南通臨床學院，江蘇省南通市 226001

拇外翻是一種常見的骨科疾病，臨床表現為拇趾在第1跖趾關節向外側過度偏斜，疾病的發生與遺傳、外傷、鞋子等因素有關。該病在女性及老年人中具有較高的發病率，不僅影響日常穿鞋及足部美觀，還嚴重影響到患者基本行走及足部負重功能，需及時進行治療，癥狀嚴重者若未能得到及時有效的治療可能加重病情的發展，并發骨關節病。目前臨床保守治療方案雖然可以緩解癥狀，但無法矯正畸形且復發率較高，對中重度拇外翻患者治療效果欠佳，因此中重度拇外翻患者需接受外科手術治療[1-2]。隨著社會的發展，人們的生活水平和對自身要求不斷提升，特別是年輕女性拇外翻患者想通過手術重獲一雙美麗健康的腳，對拇外翻治療效果要求較高。Akin和Chevron截骨術是臨床常用的兩組手術方式，操作簡單，手術時間短，但Akin截骨術矯正力度較小，無法糾正HVA，而Chevron截骨術無法糾正嚴重拇趾外翻，術后復發率高，嚴重者還需再次手術治療[3-4]。研究證實，拇外翻手術治療后仍存在一定的復發率[5]。為了給中度拇外翻患者提供更優的治療方案，本文分析了Chevron聯合Akin截骨術治療中度拇外翻臨床效果，并進一步隨訪觀察了術后遠期治療效果，以確保術后療效的穩定性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年12月在本院接受治療的36例中度拇外翻患者為觀察對象。納入標準：(1)符合中度拇外翻診斷標準：足部X線片顯示拇外翻14°≤第1、2跖骨間角(IMA)≤20°，20°≤拇外翻角(HVA)≤40°；(2)患者具有明顯的拇外翻癥狀，保守治療后癥狀無好轉；患者要求手術治療。排除標準：(1)伴有嚴重肝腎功能不全、心腦血管及其他嚴重疾病者；(2)妊娠或哺乳期患者。所選患者中男6例，女30例，年齡28～57歲，平均年齡(44.6±5.7)歲，發病時間10個月～6年，平均發病時間(2.3±1.8)年。本研究已獲得醫院倫理委員會審批同意，所有患者知情并同意此次研究內容。

1.2 方法 術前對所選患者進行常規檢查，評估手術風險，充分考慮可能出現的問題，并采取針對性的手段加以應對，保證手術的順利進行。手術過程中，麻醉后首先對患者手術部位皮膚進行清潔和消毒，消毒藥物為75%酒精、碘伏，手術臺鋪無菌單，止血帶氣囊壓力300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。患者取平臥位，切口選擇在患者1、2跖骨頭之間，長度3cm，將患者籽骨韌帶、跖骨頭間橫韌帶切斷，切斷拇收肌斜頭。按照“L”形將患者關節囊打開，并探查患者第1跖骨情況，將骨膜推開，觀察和切除骨贅，截骨方式為“<”，兩截骨面夾角為60°，跖骨頭與頂端的距離控制在1cm。在完成截斷后，依據實際情況對跖骨頭進行推擠，推擠方向為向外，長度控制5～8mm。觀察推擠情況是否符合治療的需求，在確保位置合理后借助雙頭螺紋空心加壓釘對其進行固定，雙頭螺紋空心加壓釘的直徑為3.0mm，并將內側多余骨質切除。將切口延長觀察拇趾近節趾骨，實施楔形截骨，尖端向外，在截骨兩端閉合后借助克氏針雙埋頭釘對其進行固定。最后，對手術傷口進行縫合、清洗、包扎，并定期更換敷料。術后鼓勵和引導患者進行適當的運動，并叮囑相關注意事項。

1.3 觀察指標

1.3.1 影像學分析：分別于術前及術后4周、12個月通過拍攝足部X線片，并采用骨科專用量角器測量HVA、遠端關節面固有角(DMAA)及IMA。

1.3.2 疼痛程度評價：采用疼痛視覺模擬量表評估術前及術后4周、12個月疼痛情況，該量表評分越高表示疼痛越嚴重。

1.3.3 術后近遠期療效評價：根據AOFAS標準評估術后4周、12個月的治療效果，其中拇囊炎癥狀消失，拇趾外翻情況糾正，可以穿硬底鞋，拇趾關節活動正常，行走無異常，IMA<9°，HVA<20°，治療效果為優；拇趾仍伴有麻木癥狀，關節活動部分正常，但第2、3跖骨處伴有疼痛，IMA為10°～12°，HVA為20°～25°，治療效果為良；拇外翻癥狀未顯著改善，IMA和HVA較術前增加，治療效果為差。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。AOFAS評分表包括：(1)疼痛(40分)：無疼痛40分，輕度或偶爾疼痛30分，中度疼痛20分，重度疼痛0分。(2)功能(45分)：①活動：活動不受限10分；日常活動不受限，休閑活動受限7分；休閑及日常活動均受限4分；休閑及日常活動嚴重受限0分。②穿鞋：穿鞋不受限10分；需穿舒適鞋，需內墊5分；穿改良鞋或支具0分。③跖趾關節活動度(跖屈和背伸)：正常或輕度受限(≥75°)10分，中度受限(30°～74°)5分，重度受限(<30°)。④趾間關節活動(跖屈)：正常5分，嚴重受限0分。⑤跖趾及趾間關節穩定性：穩定5分，不穩定0分。⑥跖趾及趾間胼胝：無胼胝或無癥狀的胼胝5分，胼胝有癥狀0分。(3)拇趾外觀(15分)：外觀正常15分，輕度畸形8分，重度畸形0分。

2 結果

2.1 手術前后影像學結果比較 術后4周和12個月患者HVA、IMA及DMAA均較治療前減小(P<0.05)，但術后4周與術后12個月比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者手術前后影像學結果比較

2.2 手術前后疼痛程度比較 術后4周患者VAS評分為(2.32±0.25)分、術后12個月為(1.34±0.16)分，均低于術前的(4.75±0.72)分(P<0.05)，且術后12個月低于術后4周(P<0.05)。

2.3 手術后近遠期治療效果比較 術后4周畸形矯正效果優良率為94.4%，與術后12個月的88.9%比較，差異無統計學意義(χ2=0.727，P=0.394>0.05)。術后4周患者AOFAS評分為(88.41±8.95)分、術后12個月為(85.52±8.67)分，均高于術前的(50.65±5.32)分，差異具有統計學意義(P<0.05)，但術后4周與術后12個月比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 患者手術后近遠期治療效果比較[n(%)]

3 討論

拇外翻發病誘因較多，與風濕性疾病、穿鞋不當等因素密切相關，且具有明顯的遺傳性。患者臨床表現為拇趾外翻，第1跖趾關節內側因摩擦伴有紅腫疼痛，甚至形成拇囊炎，患者行走能力明顯受限，嚴重影響正常生活及工作，導致生活質量降低。目前，臨床對拇外翻患者常采用保守治療或手術治療。保守治療雖然在一定程度上可緩解疼痛，但無法根治，復發率較高，且對于中度及以上拇外翻患者治療效果不理想，難以有效緩解疾病，降低患者疼痛。因此針對中度及以上拇外翻患者手術治療得到廣泛關注。然而隨著社會發展及人們對生活質量要求的不斷提高，對拇外翻術后效果及足部美觀要求不斷提升，如何進一步提高拇外翻患者手術治療效果是醫護人員亟需解決的問題之一。

中度拇外翻患者多存在拇趾脫位、第1跖骨內翻等情況，傳統截骨手術難以有效治療和控制病情。同時單一的截骨方案存在一定的局限性，如Akin截骨術矯正力度較小，無法糾正HVA，而Chevron截骨術無法糾正嚴重拇趾外翻，術后復發率高，嚴重者還需再次手術治療。為避免單一截骨術存在的不足，進一步提高術后治療效果，對中度拇外翻患者可嘗試兩種截骨術聯合治療[6]。研究發現，Akin截骨術在改善跖趾關節對位形態、降低跖趾關節周圍軟組織張力等方面效果顯著，能夠避免跖趾關節僵硬及不適、避免畸形復發、縮短近節趾骨，臨床效果較好[7]。Chevron截骨術在減小第2跖骨承重、改善第1跖骨及負重位拇趾外形方面有較高的應用價值[8-9]。同時兩種截骨術操作簡單，對醫護人員要求較低，可快速完成手術，能夠在一定程度上提高截骨面的穩定性，縮短恢復時間。

由于該疾病存在一定的復發率，因此對拇外翻手術效果的評價不能僅關注術后近期治療效果，還要關注遠期療效[9]。本文結果顯示，采用Chevron聯合Akin截骨術治療可顯著改善足部畸形，降低HVA、IMA、DMAA及患者疼痛程度，近遠期療效均較好；同時術后4周與術后12個月各指標比較無統計學差異，提示采用該方案治療后拇外翻復發率較低，患者可獲得長期的治療效果。

綜上所述，Chevron聯合Akin截骨術治療中度拇外翻可顯著改善臨床癥狀，降低患者疼痛，治療效果好且穩定，值得臨床推廣應用。