活血通經方外敷聯合后外側入路鋼板螺釘內固定治療旋后外旋型踝關節骨折臨床療效分析

張志偉

河南省周口骨科醫院創傷科，河南省周口市 466000

SER型踝關節骨折屬常見踝關節骨折類型，治療方法包括保守治療和手術治療，其中后外側入路鋼板螺釘內固定是目前治療該類型骨折的常用術式，可獲得較好的臨床效果[1]。但是手術操作會帶來二次損傷，術后骨折部位腫脹、疼痛較為明顯，患者預后效果欠佳。目前西醫多以鎮痛藥物、冰敷等方式緩解術后疼痛及腫脹，但效果欠佳。中醫認為術后腫脹、疼痛的發生多與患者氣滯血瘀相關，故治療當以活血化瘀、疏經通絡為原則[2]。基于此，本文以我院92例SER型踝關節骨折患者為觀察對象，分析活血通經方外敷聯合后外側入路鋼板螺釘內固定的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 使用隨機雙盲法將2018年1月—2021年1月于我院就診的92例SER型踝關節骨折患者分為對照組(n=46)和觀察組(n=46)。對照組男25例，女21例；年齡24～63歲，平均年齡(45.81±4.27)歲；Lange-Hansen分型：Ⅲ度26例，Ⅳ度20例；患肢部位：左側24例，右側22例。觀察組男26例，女20例；年齡22～64歲，平均年齡(45.89±4.39)歲；Lange-Hansen分型：Ⅲ度27例，Ⅳ度19例；患肢部位：左側23例，右側23例。兩組基本資料比較無顯著差異(P>0.05)。本研究獲院醫學倫理委員會許可。

1.2 入選條件 (1)納入標準：①符合《實用骨科學》[3]中關于SER型踝關節骨折的診斷標準，Lange-Hansen分型為Ⅲ度、Ⅳ度，經影像學檢查確診。②年齡18～65歲。③首次骨折、新鮮骨折、單側骨折。④具備后外側入路鋼板螺釘內固定適應證。⑤術后中醫辨證為氣滯血瘀癥；主癥：刺痛、痛有定處、疼痛拒按、皮下瘀斑；次癥：肌膚甲錯、肢體麻木、局部感覺異常、狂躁不安，舌質紫暗或有瘀斑、舌脈粗張，脈澀、沉弦。主癥2項，或主癥1項+次癥2項結合舌脈即可確診。⑥認知、理解能力良好，可積極配合治療。⑦簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并其他部位骨折；②重要臟器功能不全；③妊娠期、哺乳期女性；④惡性腫瘤；⑤精神障礙；⑥近期手術史、心肌梗死或腦卒中發作史；⑦過敏性體質；⑧其他原因導致的踝關節功能障礙。

1.3 方法 兩組均行后外側入路鋼板螺釘內固定術治療，氣管插管全麻，患者取俯臥位，大腿根部使用止血帶扎緊，于腓骨后方做長約10cm的切口，依次切開皮膚及皮下組織，沿腓骨長、短肌后緣分離，以顯露趾長屈肌，從腓骨短肌與趾長屈肌間隙進入，顯露骨折部位。依照外踝、后踝及內踝的順序進行復位固定，根據骨折塊大小選擇合適的“T”形鋼板支撐固定或空心釘固定，確認復位良好后放置引流管，常規縫合。對照組術后抬高患肢，給予消腫、止痛、抗凝、預防感染等常規干預，術后第1天給予切口周圍冰敷4h，并開始進行足趾屈伸功能鍛煉及踝關節功能鍛煉，15min/次，4次/d。觀察組在對照組基礎上給予活血通經方外敷，全方由骨碎補、當歸、生地黃、連翹、白芍、枸杞子、續斷各9g，土鱉蟲、桃仁、防風各6g，川芎、三七、乳香、沒藥各4g，炙甘草3g組成。將藥物研磨為細粉后過細篩備用，用時取適量藥粉用凡士林混合成糊狀，涂抹于手術切口近端皮膚周圍，無菌紗布包裹固定，每日外敷6h，每日換藥1次。持續用藥10d。

1.4 觀察指標 (1)使用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組術后1d、10d時的疼痛程度，評分0～10分，評分越高表明疼痛越嚴重；(2)使用軟尺測量兩組術后1d、10d時患肢的足踝部周徑；(3)使用踝—后足評分系統(AOFAS)評估兩組術后1d和術后1個月時的踝足功能，該評分系統包括反常步態、疼痛、地面步行、最大步行距離、自主活動和功能、前后活動、后足活動、踝—后足穩定性、足部對線9個維度，評分0～100分，評分越高表明患者踝足功能越好；(4)統計兩組術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 VAS評分 兩組術后10d的VAS評分均較術后1d低，且觀察組術后10d的VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后1d、10d VAS評分比較分)

2.2 足踝部周徑 術后10d，兩組患肢的足踝部周徑均低于術后1d，且觀察組術后10d的足踝部周徑低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后1d、10d患肢足踝部周徑比較

2.3 AOFAS評分 術后1個月，兩組AOFAS評分均高于術后1d，且觀察組術后1個月的AOFAS評分高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后1d、術后1個月AOFAS評分比較分)

2.4 并發癥 對照組皮瓣壞死2例，切口感染1例，術后并發癥發生率為6.52%；觀察組皮瓣壞死、切口感染各1例，術后并發癥發生率為4.35%；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.345，P=0.557)。

3 討論

近年來隨著我國交通業、建筑業的快速發展以及人口老齡化加劇等，骨折患者的數量在不斷增多。SER型踝關節骨折是踝關節骨折中最為常見的骨折類型，占所有踝關節損傷的30%～70%[4]。目前臨床對于Lange-Hansen分型的Ⅱ度SER型骨折多主張采用手法復位后石膏或夾板外固定的保守治療方法，羅偉東等[5]的研究表明，對于SER型Ⅱ度骨折患者，保守治療可取得與手術治療相當的效果。對于SER型Ⅲ、Ⅳ度骨折，手術治療則更具明顯優勢[6]。目前手術治療多采用后外側入路的切開復位內固定術，相較于傳統的內側入路，后外側入路在充分暴露后踝、外踝的同時還可有效保護神經、肌肉組織，減輕手術操作對血管及神經的影響，從而提高手術安全性，降低術后并發癥發生風險。但該手術操作仍會造成嚴重的軟組織損傷，再加上踝關節周圍供血不足，故術后極易出現疼痛和腫脹，如未及時治療甚至會引發局部組織壞死和關節僵硬，從而影響患者遠期生活質量。

術后冰敷、抗感染、抗凝以及功能鍛煉是減少術后并發癥發生，加快患者功能恢復的主要手段，但其臨床療效有限。中醫認為骨折以及手術操作會造成局部血管和組織損傷，從而導致血氣運行不暢，造成氣滯血瘀，而瘀阻于內、水津外溢、停滯肌膚，造成新血不生，肌膚和筋骨失養，最終導致腫脹、疼痛、組織壞死等并發癥發生，故其臨床治療應以活血化瘀、消腫止痛、疏經通絡為原則[7]。活血通經方中骨碎補可散瘀止痛、接骨續筋，當歸可補血活血，生地黃可清熱生津、涼血止血，連翹可清熱解毒、散結消腫，白芍可養血調經，枸杞子可滋腎潤肺、補肝明目，續斷可強續筋骨，土鱉蟲可破血逐瘀、續筋接骨，桃仁、川芎可活血化瘀，防風可祛風鎮痛，三七可散瘀止血、消腫定痛，乳香可活血行氣、消腫生肌，沒藥可散瘀定痛，炙甘草可滋陰養血，諸藥合用可共行活血祛瘀、消腫止痛、通絡生肌之功效。現代藥理學研究顯示，骨碎補中含有多種黃酮類物質，可有效調節骨代謝，從而促進骨折恢復[8]；當歸中含有多種多糖、固醇類物質，具有良好的抗炎、抗氧化、免疫調節作用，其與骨碎補配伍可通過影響多個信號通路促進骨折愈合[9]。本文結果顯示，術后10d觀察組的VAS評分和患肢的足踝部周徑均低于對照組 ，且術后1個月觀察組的AOFAS評分高于對照組，這表明活血通經方外敷能有效發揮消腫、鎮痛作用，促進術后踝關節功能恢復。中藥外敷是中醫外治的重要組成部分，藥物通過透皮吸收可直接作用于患處，從而發揮治療效果，且外敷操作方便，亦能有效減少口服藥物帶來的胃腸道不適。本文結果顯示，觀察組并發癥發生率雖低于對照組，但組間差異不明顯，可能與本研究納入樣本量較少有關，且本研究隨訪時間較短，活血通經方外敷的臨床療效仍需大樣本、多中心的長期隨訪研究。

綜上所述，活血通經方外敷聯合后外側入路鋼板螺釘內固定治療SER型踝關節骨折臨床療效較好，能有效改善患者術后疼痛、腫脹，且能促進患者踝關節功能恢復。