托伐普坦聯合多巴酚丁胺治療難治性心力衰竭患者的效果分析

鄭 浩 南開大學附屬醫院

(天津市第四醫院)心血管內科，天津市 300222

難治性心力衰竭是指經內科優化治療病情仍無法得到有效控制的心力衰竭，患者病情反復發作，反復入院，嚴重影響其生活質量[1]。治療以血管擴張藥、正性肌力藥為主，多巴酚丁胺屬于正性肌力藥物，是新型擬腎上腺素藥，可有效改善心功能，在急性心力衰竭患者搶救中價值顯著[2]。托伐普坦為血管加壓素受體拮抗劑，相關研究表明其耐受性優于其他抗心衰藥物，尤其適用于心力衰竭合并低鈉水腫者，臨床應用前景廣闊[3-4]。臨床關于二者聯合治療難治性心力衰竭的報道較少，本文旨在分析托伐普坦聯合多巴酚丁胺治療難治性心力衰竭的療效，并探討其可能機制，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月—2021年9月本院收治的84例難治性心力衰竭患者為觀察對象。納入標準：(1)符合診斷標準[5]；(2)均為成年患者；(3)依從性較高者；(4)接受血管緊張素轉化酶抑制劑、利尿劑、洋地黃等治療效果不佳者。排除標準：(1)合并其他器質性病變者；(2)對托伐普坦、多巴酚丁胺藥物過敏者；(3)無法正常理解、溝通，患有精神疾病；(4)感染性疾病、免疫系統疾病者；(5)合并嚴重心律失常者；(6)妊娠期或哺乳期者。以隨機數字表法將患者分為兩組，每組42例。觀察組男24例，女18例；年齡45～70歲，平均年齡(57.45±2.23)歲；病程1～10年，平均病程(5.50±0.68)年。對照組男26例，女16例；年齡46～72歲，平均年齡(58.24±2.06)歲；病程1～10年，平均病程(5.33±0.71)年。兩組患者一般資料比較，差異不具有統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關要求，且患者知情、簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者均給予利尿劑、臥床休息、限制食鹽攝入、β 受體阻滯醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張Ⅱ素受體阻滯劑等常規抗心力衰竭治療。對照組在此基礎上給予多巴酚丁胺(齊魯制藥有限公司，國藥準字H37021338)2～4μg/(kg·min)靜脈泵入且持續24h，觀察組在上述治療上聯合托伐普坦(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20213152)口服治療，15mg/次，1次/d。兩組均連續治療7d。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效[6]：患者氣急、疲乏、倦怠、發紺、四肢發冷等癥狀體征全部消失，心功能分級改善為顯效；患者上述癥狀體征部分消失，心功能分級部分改善為有效；上述癥狀體征、心功能分級無改善或加重為無效。(2)治療前后分別采集患者空腹靜脈血5ml，3 000r/min速度離心10min后，將所得的上層血清采用酶聯免疫吸附法檢測血清N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、成纖維細胞生長因子23(FGF-23)水平，試劑盒選自上海齊態生物科技有限公司；采用放射免疫法檢測醛固酮(ALD)水平，試劑盒選自上海舒話生物科技有限公司。(3)血流動力參數：治療前后分別使用心臟監護儀(濟南來寶醫療器械有限公司)監測兩組患者右心房壓、中心靜脈壓變化情況；通過深靜脈穿刺置管，將漂浮導管頂端氣囊嵌頓在肺小動脈，漂浮導管所測得的壓力即為肺毛細血管楔壓水平。(4)不良反應。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組臨床總有效率為92.86%，高于對照組的76.19%，差異有統計學意義(χ2=4.459，P=0.035<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 血清NT-proBNP、FGF-23、ALD 治療前兩組血清NT-proBNP、FGF-23、ALD水平比較無顯著差異(P>0.05)；治療后觀察組上述指標水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清NT-proBNP、FGF-23、ALD水平比較

2.3 血流動力學 治療前兩組右心房壓、中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓水平比較無顯著差異(P>0.05)；治療后觀察組上述指標水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血流動力學水平比較

2.4 不良反應 觀察組不良反應發生率略低于對照組，但差異無統計學意義(χ2=0.819，P=0.365>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較

3 討論

隨著老齡人口比例增加，心腦血管慢性病發病率不斷上升，難治性心力衰竭患者人數也不斷增加，一般可由冠心病、心臟瓣膜疾病、風濕性心臟病等引起，且死亡率、復發率高。臨床治療以藥物、手術為主，通過降低患者心臟負荷，從而減輕相關癥狀。

多巴酚丁胺屬于心臟β受體選擇性激動劑，對腺苷環化酶具有激活作用，可促進三磷酸腺苷、環磷酸腺苷之間轉化，鈣離子進入心肌細胞膜，此時心肌收縮力增強，從而使心輸出量增加[7]。托伐普坦其最大特征為排水為主，可避免依賴鈉排水而導致電解質紊亂；對環磷酸腺苷生成、聚積均有抑制作用，在高或正常容量性低鈉血癥中效果明顯[8-9]。本文結果顯示，多巴酚丁胺聯合托伐普坦治療效果更好，與王藝歆等[10]報道一致。NT-proBNP可能反映心衰竭、心功能損傷情況，當出現心肌缺血或損傷、壓力負荷增大時其分泌釋放增加。FGF-23來源于骨細胞、成骨細胞，為體內重要內分泌激素，可促進新血管形成，并可生成紅細胞、白細胞。FGF-23與心血管疾病發病、死亡密切相關，Imazu等[11]的研究也顯示，心力衰竭患者FGF-23水平與臨床預后有一定關聯。在慢性心力衰竭患者中由于腎素—血管緊張素—醛固酮系統被激活，此時腎素活性增加，血液中ALD水平升高從而導致水鈉潴留，并加重心臟前負荷。本文結果顯示，治療后觀察組患者血清NT-proBNP、FGF-23、ALD水平均明顯低于對照組，提示托伐普坦聯合多巴酚丁胺能有效提高患者心功能。這是由于多巴酚丁胺作為β腎上腺素受體激動藥，能直接刺激心臟β1受體，增強心肌收縮力和搏出量，心排血量隨之增加，使心肌收縮能力隨之增強；而托伐普坦是一種利尿劑，其利水作用遠遠大于利鈉作用，并抑制環磷酸腺苷生成和聚集，對機體代謝紊亂具有一定調節作用；兩組藥物聯用下，促進機體代謝，在增強心肌功能情況下維持機體內水電解質等代謝平衡，從而促進患者恢復。本文結果顯示，治療后觀察組患者各項血流動力學指標水平改善明顯優于對照組，提示托伐普坦聯合多巴酚丁胺能有效改善患者血流動力學情況。這是由于多巴酚丁胺能增強患者心肌收縮能力，加快冠狀動脈血流速度，減少心肌耗氧量，增強心功能，相對應的血流動力學也隨之加快。而托伐普坦口服給藥后，可提升精氨酸加壓素拮抗作用，可加大自由水、尿液排泄量，從而使尿液滲透壓下降，以此達到血清鈉濃度升高目的，并保持冠狀動脈和周圍循環灌注，短時期內改善血流動力學，提升機體肝臟代謝解毒能力，進一步促進患者相關癥狀改善。本文結果還顯示，觀察組不良反應發生率略低于對照組，但無統計學差異(P>0.05)，提示增加托伐普坦治療并未增加患者的不良反應。其原因可能是聯合用藥能有效發揮其協同作用，二者互補，從而減少不良反應發生。

綜上所述，托伐普坦聯合多巴酚丁胺治療難治性心力衰竭患者可有效改善其心功能，調節血流動力學水平，且不良反應發生少。但由于本研究樣本量少，受地區局限性影響，其結果及結論有待進一步論證。