糖尿病腎病維持性血液透析患者血清Metrnl、HE4水平與心血管疾病的關系*

許玉玲 閆 燕 寶 群 王靜靜 丁秀和

山東省濟南市第八人民醫院腎內科 271126

糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發癥之一，現已成為終末期腎臟病(End stage renal disease,ESRD)的主要原因，需要行維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)治療。長期MHD治療可導致患者出現多系統、多器官的損害，而心血管疾病(Cardiovascular diseases,CVD)是導致患者治療效果欠佳和預后不良的主要因素，因此尋找導致患者出現CVD的相關因素，并及時給予治療是提高患者治療效果和改善預后的關鍵[1]。Metrnl是一種新發現的在體內廣泛分布的脂肪肌動蛋白，在免疫調節、抗炎、改善代謝、神經發育、骨形成等多方面具有重要作用[2-4]。血清人附睪蛋白4(Human epididymis protein 4，HE4)是一種分泌型蛋白，既往與腫瘤的研究較多，在先天性免疫以及抑制細胞增殖方面也具有重要作用[5-6]。近年來研究發現，HE4可以加重腎臟的纖維化程度。Piek等[7]研究發現，HE4與心力衰竭的嚴重性呈正相關，并且可以獨立預測患者的預后。本研究通過檢測糖尿病腎病MHD患者血漿中Metrnl、HE4水平，探討Metrnl、HE4與心血管事件的相關性，為臨床防治CVD提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年9月—2021年10月在我院腎內科治療的糖尿病腎病MHD患者100例為觀察組，診斷均符合慢性腎臟病5期的診斷標準[8]。其中男62例，女38例，年齡28～70歲。根據有無CVD發生分為CVD組60例和NCVD組40例。另選同期于我院體檢中心健康體檢者40例作為對照組，其中男 22 例，女18例，年齡20～67歲。本研究經我院倫理委員會批準，受試對象均簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 年齡18～75歲，血液透析治療>6個月，均未合并感染、腫瘤、活動性肝病、創傷、手術等，近期均未使用糖皮質激素及免疫抑制劑,且近1個月內無原發病活動。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床資料：收集觀察組患者的年齡、性別、透析齡、體重指數等一般資料。

1.3.2 血漿Metrnl、HE4、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)測定：采用ELISA法。觀察組患者禁食10h后于透析前空腹抽取靜脈血，取血后30min內于離心機內4 000r/min離心10min，取血漿置-80℃冰箱保存，所有標本在全部收齊后統一檢測。試劑盒購自美國RD公司，操作嚴格按照說明書進行。

1.3.3 實驗室指標：血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HBA1c)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、尿素氮 (BUN)、肌酐 (Scr)、胱抑素 C(CysC)、肌鈣蛋白T(cTnT)、氨基末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)，在本院生化室用日立7600全自動生化分析儀檢測。

1.4 CVD評判標準 CVD的發生參照有典型的臨床表現或實驗室檢查確診的不穩定心絞痛、心肌梗死、缺血性心臟病、心衰等[9-10]。

2 結果

2.1 CVD組與NCVD組基線資料比較 兩組間年齡、性別、BMI、FPG、HbA1c、BUN、Scr、CysC比較，差異無統計學意義。CVD組透析齡、TG、LDL、cTNT、NT-proBNP、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平明顯高于NCVD組，Hb、Alb、HDL水平明顯低于NCVD組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 CVD組與NCVD組相關指標水平比較

2.2 3組血清Metrnl、HE4水平比較 對照組、NCVD組、CVD組血清Metrnl水平逐漸降低，HE4水平逐漸提升，兩兩比較差異均有統計學意義(均P<0.001)。見表2。

表2 3組間Metrnl、HE4水平比較

2.3 觀察組患者發生CVD的多因素Logistic回歸分析 以透析齡、Metrnl、HE4、cTnT、NT-proBNP、hs-CRP、IL-6、TNF-α為自變量，是否發生CVD為因變量(是=1，否=0)，結果顯示Metrnl為患者發生CVD的保護性因素，HE4、cTnT、NT-proBNP、hs-CRP、IL-6、TNF-α為獨立危險因素(均P<0.05)。見表3。

表3 影響糖尿病腎病 MHD 患者發生CVD危險因素的 Logistic 回歸分析

2.4 觀察組患者血清Metrnl、HE4水平分別與心功能、炎癥指標等的相關性比較 血清Metrnl水平與hs-CRP、IL-6、TNF-α、cTNT、NT-proBNP呈負相關(P<0.01)；血清HE4水平與hs-CRP、IL-6、TNF-α、cTNT、NT-proBNP呈正相關(P<0.01)。見表4。

表4 觀察組患者血清Metrnl、HE4分別與各指標的相關性比較

2.5 血清Metrnl和HE4水平對糖尿病腎病MHD患者發生CVD的預測價值 Metrnl的 ROC曲線下面積為 0.790(95%CI：0.698～0.865)，最佳臨界值為84.14pg/ml，預測CVD的靈敏度為 75.0%，特異度為 87.5%。HE4的 ROC 曲線下面積為0.855(95%CI：0.770～0.917)，最佳臨界值為448.53pmol/L，預測CVD的靈敏度為93.3%，特異度為65.0%。見圖1。

圖1 血清Metrnl、HE4對糖尿病腎病MHD患者CVD預測價值的ROC曲線

3 討論

研究發現，大約40%的糖尿病腎病會進展為ESRD，心腦血管的病變示導致ESRD患者死亡的最主要原因。CVD也是MHD患者死亡的主要原因之一，與相同年齡和性別的非腎臟病人群相比，慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)患者的CVD發病率約為其他已知心血管風險組的3倍，透析患者的心血管死亡率約為其發病率的10倍[11]。故尋找有效的干預措施進行早期治療，降低CVD的發生率，對改善糖尿病腎病尤其是MHD患者的遠期預后具有重要的意義。

Metrnl是一種最近發現的新脂肪因子，其廣泛分布于體內，在脂肪、肌肉、血液等組織中均能檢測到Metrnl表達，參與炎癥反應及糖脂代謝，與代謝綜合征、2型糖尿病和冠心病等疾病相關[12]。本研究發現，與對照組相比，觀察組患者中血清Metrnl水平降低，其中CVD組下降更明顯，各組間比較差異有統計學意義，說明血清Metrnl與糖尿病腎病及CVD的發生均存在相關性。相關研究表明，MHD患者血清NT-proBNP、cTnT水平升高與CVD的發生相關[13]。本研究結果顯示，觀察組患者cTnT、NT-proBNP普遍升高，其中CVD組較NCVD組升高更明顯，與文獻報道一致[14]。本研究還發現，Metrnl水平與cTnT、NT-proBNP呈負相關，Metrnl的下降幅度越大，cTnT、NT-proBNP升高越明顯，心肌損害程度越重，支持Metrnl為心肌的保護因子。

研究發現，Metrnl在血管內皮連續分布，內皮功能障礙可引起如冠心病、動脈粥樣硬化和高血壓等多種心血管疾病，而血清Metrnl水平與內皮功能障礙的標志物呈負相關[15]。Metrnl在皮膚、黏膜和活化的巨噬細胞中均高表達[16]，而骨髓巨噬細胞生成Metrnl的過程受到多種細胞因子的調節[17]。同時，Metrnl水平升高還可反過來增加抗炎細胞因子相關基因的表達，減輕組織的炎癥反應，因此Metrnl可以通過抑制動脈粥樣硬化過程中的炎癥反應，對血管內皮起到保護作用，從而延緩CVD的發生。本研究對觀察組患者血清Metrnl水平與炎性標志物水平進行了相關性分析，結果顯示觀察組患者Metrnl水平與hs-CRP、IL-6及TNF-α水平呈負相關，且Metrnl與hs-CRP、IL-6、TNF-α的相關程度相對高于其他各項因素，進一步證實了Metrnl的抗炎作用。進一步Logistic回歸分析顯示，Metrnl為觀察組患者發生CVD的獨立保護因素(P<0.05)，而隨著hs-CRP、IL-6、TNF-α水平的升高，Metrnl水平相應降低，CVD的患病風險也逐漸提高。考慮Metrnl水平降低可能使促炎因子表達相對增強，抗炎因子表達相對減弱，從而加速動脈粥樣硬化進程，導致了CVD的發生。綜上，Metrnl可能通過對內皮功能的保護及抑制炎癥反應，從而減少了糖尿病腎病MHD患者CVD發生的風險。

HE4 是首先在人類附睪中發現的一種分泌性蛋白，在人體的呼吸道、腎臟等多種組織中均可表達。HE4可以引起腎臟纖維化，HE4在腎纖維化中的機制主要是通過抑制多種蛋白酶的活性，降低其降解膠原蛋白的能力，從而促進腎纖維化的形成[18]。已有研究證實急慢性心力衰竭患者的血清 HE4水平升高[19]，心力衰竭的病理表現是心肌纖維化，HE4導致心肌纖維化的致病機制考慮為：HE4 可以編碼絲氨酸激酶抑制劑，而絲氨酸激酶抑制劑可以抑制絲氨酸激酶和基質蛋白激酶的活性從而使Ⅰ型膠原降解減少，進而加重心肌的纖維化，從而進一步導致心力衰竭的發生[7]。本研究中HE4水平與cTNT、NT-proBNP水平呈顯著正相關，證實了上述觀點。

本研究顯示，CVD組患者的HE4水平明顯高于NCVD組。HE4導致心衰的機制考慮為抑制多種蛋白酶的活性，但對于非心衰CVD患者HE4升高的機制尚不清楚。本實驗對HE4水平與部分炎性標志物水平進行了相關性分析，顯示HE4與hs-CRP、IL-6及TNF-α水平呈正相關，Logistic回歸分析進一步證實HE4為CVD發生的獨立危險因素。說明HE4可能與hs-CRP、IL-6、TNF-α相互影響，通過其免疫調節與炎癥反應相互作用，間接參與了CVD的發生發展過程。生長分化因子-15(Growth differentiation factor-15，GDF-15)可以抑制白細胞的浸潤從而減輕心臟炎癥反應，而HE4與 GDF-15呈負強相關性也支持了上述觀點[20-21]。

同時，本研究通過ROC曲線發現，血清Metrnl、HE4水平對糖尿病腎病MHD患者發生CVD有良好的預測價值，可以作為糖尿病腎病MHD患者發生CVD早期診斷的生物學標志物。

綜上所述，糖尿病腎病MHD患者血清Metrnl水平明顯降低，HE4水平明顯升高，與CVD的發生密切相關，可據此為患者CVD的早期診斷及干預制定相關措施，以降低心血管不良事件的發生風險。但本研究所選樣本量過小，今后需要更大樣本量的隊列研究來進一步驗證Metrnl、HE4與糖尿病腎病MHD患者CVD發生的關系。