地氟烷麻醉對成人患者心臟術后肺部并發癥的影響

劉樹鵬 彭井印 姚 光

濱州醫學院附屬醫院麻醉科，山東省濱州市 256603

術后肺部并發癥(Pulmonary postoperative complications，PPCs)是臨床上進行心臟外科手術后經常出現的不良現象，極大影響了患者的預后，增加了住院時間和花費，是導致患者總體術后發病率和死亡率的重要原因之一[1]。有研究指出接受腹部手術的患者出現PPCs的概率為9%～40%[2]。接受單肺通氣(One lung ventilation,OLV)胸外科手術的患者可能由于塌陷肺的缺血—再灌注和缺氧—復氧損傷而面臨更高的炎癥反應風險。一種控制胸部手術后的炎癥反應的潛在策略是使用揮發性麻醉劑。臨床前和生物標記物證據表明，揮發性麻醉劑可能通過下調炎癥介質[腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-1β、IL-6和IL-8]的表達來調節對外科手術后的炎癥反應[3]。有研究指出，在心臟手術中，與異丙酚麻醉相比，使用揮發性麻醉劑的全身麻醉可降低死亡率和其他并發癥[4]。而不同的揮發性物質本身可能對肺功能有不同的影響[5-7]。麻醉藥物對術后PPCs的影響仍不確定。

地氟烷是一種鹵化吸入全身麻醉劑，在血液和身體組織中溶解度低，效力約為異氟烷的1/5。地氟烷的低溶解度有助于手術中快速誘導麻醉和精確控制麻醉深度。地氟烷的化學降解穩定性，在血液和身體組織中的溶解度低，且具有較低的肝腎毒性。這些有利的物理和藥代動力學特征表明地氟烷是一種有價值的吸入麻醉劑，可用于門診手術和非門診手術中維持全身麻醉。此外，已發表的報告指出地氟烷麻醉對預防和減輕胸部手術后的炎癥反應均有一定的作用[8]。而本研究主要通過對比地氟烷與異丙酚麻醉對心臟手術患者術后出現PPCs的影響，為臨床麻醉藥物的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2021年6月1日—12月31日到我院接受心臟外科手術的60例患者作為研究對象，其中男29例，女31例，研究對象同意手術后，根據計算機生成的隨機序列，將患者以1∶1的比例隨機分為接受異丙酚麻醉的異丙酚組和接受地氟烷麻醉的地氟烷組，并將患者麻醉選擇提供給未參與研究的主治麻醉醫師。護理人員、手術團隊和調查人員不受隨機分配的影響。入選的研究者必須>18歲且計劃進行心臟外科手術的患者。如果患者符合以下任何標準，則排除在外：(1)過去3個月內急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征的術前病史；(2) 嚴重疾病，包括嚴重肝功能不全(如肝功能衰竭)、慢性腎功能衰竭(腎小球濾過率<30ml/min)和心臟病(被定義為紐約心臟病協會Ⅳ級的心力衰竭)；(3) 計劃再次手術或術后恢復機械通風；(4)異丙酚或揮發性麻醉劑過敏史或惡性高熱病史；(5)體重指數(BMI)>30。

1.2 方法 在麻醉和圍手術期，對所有患者采用心電圖、無創血壓、有創動脈壓、中心靜脈壓、脈搏血氧飽和度、體溫、雙頻譜指數(Bispectral index,BIS)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和呼氣末揮發性麻醉劑的氣體濃度進行連續監測。靜脈注射咪達唑侖(0.03～0.05mg/kg)、舒芬太尼(2～8μg/kg)、異丙酚(1.5～2.5mg/kg)和肌肉松弛劑(羅庫溴銨0.6～1.0mg/kg或順式阿曲庫銨0.2～0.4mg/kg)誘導麻醉。后根據分組選擇維持麻醉藥物，術中使用瑞芬太尼和舒芬太尼進行鎮痛。對異丙酚劑量或吸入地氟烷濃度進行滴定，以保持BIS值在40～60之間。其他監測手段的選擇由主治麻醉醫師自行決定。觀察兩組患者出現PPCs的情況。其中主要結局指標主要指術后前7d內發生肺部并發癥包括呼吸道感染、呼吸衰竭、支氣管痙攣、肺不張、胸腔積液、氣胸和吸入性肺炎的情況，次要結果包括肺部并發癥和手術并發癥的嚴重程度，術后惡心嘔吐或非計劃重癥監護病房(ICU)入院的發生率，術后住院時間，以及術后前30d內的PPCs。肺部并發癥的嚴重程度評分分為5個級別，其中0表示無PPCs癥狀或信號，1～4級表示逐漸惡化的并發癥，5級表示出院前死亡。手術并發癥按照Clavien-Dindo分類從0級(無并發癥)到Ⅴ級(死亡)。Ⅰ級和Ⅱ級包括需要藥物治療的輕微風險事件，如需要使用止吐藥、解熱藥，給予輸血或全腸外營養等。Ⅲ級指需要(Ⅲa)或不需要(Ⅲb)全身麻醉的侵入性手術(外科、內鏡或放射干預)的并發癥。Ⅳ級指單(Ⅳa)或多(Ⅳb)器官衰竭的2個亞類的危及生命的并發癥。筆者記錄了所有患者基線特征、術中術后相關數據。結果數據，包括發生PPCs情況和其他并發癥的存在需要在術后隨訪期間每天測量，直到出院和術后30d。術后強制措施包括胸部X光檢查和常規實驗室檢查。主要和次要結果由經過培訓的研究人員和對隨機分組不知情的外科醫生進行評估。

1.3 統計學方法 所得數據均運用SPSS22.0軟件進行分析處理，一般資料中年齡及體重指數采用t檢驗，其他分組數據和頻數結果比較采用χ2檢驗，兩組術后7d內和30d內的臨床結局指標頻數比較用χ2檢驗，術后機械通氣時間和住院時間以中位數和四分位數表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料對比 由表1可見，地氟烷組和異丙酚組患者的年齡、性別、體重指數、心臟功能分級、ASA分級，心腦血管病史、吸煙史、術前COPD狀況以及是否二次心臟手術等情況無明顯差異(P>0.05)，因此進行心臟手術時接受不同麻醉藥物的兩組患者臨床結局指標具有可比性。

2.2 手術后7d內臨床結局比較 由表2可知，地氟烷組和異丙酚組患者在心臟手術后7d內，主要臨床指標(PPCs的數量和嚴重程度、Clavien-Dindo分級等)，以及術后其他并發癥(惡心嘔吐)、再次氣管插管概率、術后機械通氣時間、非計劃ICU入院率和死亡率等次要結局均無顯著差異(P>0.05)。

表2 手術后7d內臨床結局比較[n(%)]

2.3 手術后30d臨床結局比較 由表3可知，地氟烷組和異丙酚組患者在心臟手術后30d內，主要臨床指標，包括PPCs的數量和嚴重程度、Clavien-Dindo分級等，以及術后其他并發癥(如惡心嘔吐)、再次氣管插管概率、術后機械通氣時間、非計劃ICU入院率和死亡率均無顯著差異(P>0.05)。

表3 手術后30d臨床結局比較[n(%)]

3 討論

心臟手術后患者常出現肺功能異常情況，據臨床統計手術后10%～25%的患者會引發肺部并發癥。使心臟手術患者死亡率大幅度增加、延長患者在重癥監護室(ICU)時間與住院時間、增加患者醫療支出[9]。有研究表明，心臟手術后出現肺部并發癥與許多因素有關(如ASA Ⅳ級、心肺轉流時間、手術前發生房室顫動等)[10]。此外還有年齡、病史、麻醉方式、鎮痛措施等影響因素,而麻醉方式較很多因素更易控制[11]。此外，揮發性麻醉方式被證明對患者的器官具有保護作用[12]。目前，不少科研和醫務工作者研究不同手術中使用的麻醉方式(如靜脈麻醉或者吸入性麻醉)對術后患者肺部并發癥發生率的差異，但結果尚有爭議[11]。2019年最近在一項研究中指出，麻醉類型是肺切除患者術后發生PPCs的高危風險因素[13]。揮發性麻醉劑已被證實可以通過多種途徑來產生免疫調節作用，包括減少細胞因子的產生和減少中性粒細胞凋亡，降低炎性肺損傷，在改善患者預后方面發揮積極作用[14]。此外，也有研究指出，揮發性麻醉相較于靜脈麻醉藥物如異丙酚，能顯著減少冠脈搭橋患者的機械通氣時間以及再插管的概率。在一項腹腔鏡膽囊切除術患者研究中顯示揮發性麻醉劑與異丙酚相比，患者呼吸阻力降低，氧合改善程度更大，能加快患者蘇醒，減少插管時間和并發癥的發生[15]，2017年的一項類似試驗發現，與異丙酚相比，使用七氟烷的患者發生PPCs的概率更少，炎癥生物標志物水平更低[5]。此外，2018年的一項薈萃分析也發現揮發性麻醉劑的益處。這些都在說明揮發性麻醉藥物更有利于減少患者PPCs及其他不良后果的出現，但2016年的一項前瞻性隨機試驗發現地氟烷與異丙酚對術后并發癥的發生率沒有影響[6]。

而本研究主要對比地氟烷與異丙醇麻醉對心臟手術患者術后出現PPCs的影響，發現使用揮發性麻醉方案(地氟烷)在術后的前7d和30d內，PPCs的發生率均低于異丙酚麻醉組，但差異不顯著。在本研究條件下，揮發性麻醉劑和異丙酚在PPCs的嚴重程度和Clavien-Dindo分級方面也無明顯差異。且使用地氟烷的患者與使用異丙酚的患者在手術后7d及30d內再次插管、機械通氣時間及非計劃ICU入院率并無明顯差異，目前關于麻醉劑選擇和術后肺功能轉歸的證據與前瞻性隨機試驗的結論也存在分歧。此外，關于麻醉藥物對心臟手術后的肺部并發癥研究主要是肺部感染，而針對其對臨床及患者預后的影響還需要大量的前瞻性研究來探索。而本次參與研究的實驗對象例數較少，可能對結果的準確度有一定的影響，因此需要更多大規模的研究來探索不同類型麻醉藥物的使用對患者術后發生PPCs以及其他不良反應的影響。